LSG NRW Beschluss vom 25.03.2003 Az.: L 16 KR 193/02

 

 

Zur Gewährung einer ambulanten Balneo- Phototherapie bei Psoriasis (Schuppenflechte).

 

 

Gründe:

 

I.

 

Streitig ist die Gewährung einer ambulanten Balneo- Phototherapie.

 

Mit dem angefochtenen Bescheid vom 26.09.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.04.2001 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine ambulante Balneo-Phototherapie des Klägers ab. Diese Methode habe keinen Eingang in die vertragsärztliche Versorgung gefunden. Sie sei in der Anlage B zu den Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) unter der Nr. 27 als nicht anerkannte Methode aufgeführt.

 

Hiergegen hat der Kläger am 10.05.2001 Klage erhoben und vorgebracht, er sei seit mehreren Jahren an einer schweren

Psoriasis (Schuppenflechte) erkrankt. Eine Behandlung am Toten Meer habe gut angeschlagen. Eine medikamentöse Behandlung

scheide bei ihm wegen eines Zustandes nach Herzinfarkt und aufgrund eines vorhandenen Leberschadens aus. Maßgebliche

Fachärzte hielten den Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für sachlich unrichtig. Seine

Entscheidung halte einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht stand. Die Balneo-Phototherapie stelle eine echte

Alternative, insbesondere zum Einsatz von Kortikosteroiden dar, deren Wirksamkeit nachweislich erwiesen sei. Insofern

beziehe er sich auf die vorgelegte Presseinformation, insbesondere des Deutschen Psoriasis-Bundes zur Ablehnung der

Methode durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen.

 

Der Kläger hat beantragt,

 

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.09.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.04.2001 zu verurteilen, ihm eine ambulante Balneo-Phototherapie als Sachleistung zu gewähren.

 

Die Beklagte hat beantragt,

 

     die Klage abzuweisen.

 

Sie hat auf ihre Ausführungen im Verwaltungsverfahren verwiesen. Der Kläger übersehe die Bedeutung des in § 135 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) geregelten präventiven Verbots neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

 

Mit Urteil vom 31.07.2002, auf das verwiesen wird, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen.

 

Gegen dieses ihm am 30.08.2002 zugestellte Urteil hat der Kläger am 09.09.2002 Berufung eingelegt. Er macht geltend, die

Psoriasis verlaufe in Schüben, weswegen er bei aktueller Behandlungsbedürftigkeit auf ambulante Behandlungsmaßnahmen

angewiesen sei. Es handele sich bei der begehrten Balneo- Phototherapie nicht um eine neu erfundene Therapie. Dies werde

anschaulich durch das vorgelegte Buch von Saalmann und Schlange-Schöningen, "Die Psoriasis - Geschichte und Therapie vom

Altertum bis zur Gegenwart" - verwiesen. Für ihn sei von Bedeutung, dass die begehrte Methode frei von Nebenwirkungen

sei, da er einen Herzinfarkt erlitten habe und ein Leberschaden vor liege. Bei der beantragten ambulanten Therapie fielen

weniger Kosten an als bei den von der Beklagten gezahlten stationären Behandlungsformen. Der Senat sei in seiner

Beurteilung frei und nicht verpflichtet, den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu folgen.

 

Der Kläger beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

 

     das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31.07.2002 zu ändern und nach

     dem Klageantrag erster Instanz zu erkennen.

 

Die Beklagte beantragt,

 

     die Berufung zurückzuweisen.

 

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

 

Der Kläger ist ausweislich der Niederschrift des Erörterungstermin vom  25.02.2003 darauf hingewiesen worden, dass der Senat beabsichtige, die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen, da er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halte. Ihm ist die Möglichkeit eingeräumt worden, hierzu Stellung zu nehmen. Der Kläger hat hiervon keinen Gebrauch gemacht.

 

 

II.

 

Der Senat kann die Berufung nach § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Beschluss zurückweisen, da er sie

einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung vor dem Senat nach vorheriger Anhörung der Beteiligten nicht

für erforderlich hält. Der Kläger hat ausreichend Gelegenheit gehabt, zur Sach- und Rechtslage Stellung zu nehmen.

 

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Bescheid der

Beklagten vom 26.09.2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.04.2001 ist rechtmäßig. Die Beklagte ist nicht

verpflichtet, dem Kläger die begehrte Balneo-Phototherapie zu gewähren.

 

Die Balneo-Phototherapie gehört nicht zu den vertragsärztlichen Leistungen, so dass der Kläger diese weder als

Sachleistung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V noch im Falle der Selbstbeschaffung die Erstattung der hierfür

aufgewendeten Kosten gemäß § 13 Abs. 3 SGB V von der Beklagten verlangen kann. Die Feststellung, ob Qualität und

Wirksamkeit dieser Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und damit dem in

§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V geforderten Versorgungsstandard genügen, obliegt allein dem Bundesausschuss der Ärzte und

Krankenkassen (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, so etwa BSG, Urteil vom 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R -

SozR 3-2500 § 92 Nr. 12). Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur in der

vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und

Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V Empfehlungen u.a. über die Anerkennung des

diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode gegeben hat. Dadurch wird inständiger Rechtsprechung der Umfang der den Versicherten von den Kranken kassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (s. BSG, Urteil vom 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R - SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 m.w.N.).

 

Die Balneo-Phototherapie (nicht-synchrone Photo-Soletherapie, Bade-PUVA) war bereits mit Beschluss des Bundesausschusses

vom 16.02.1994 in die Anlage C der NUB-Richtlinien (nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, da keine für

die Beurteilung ausreichenden Unterlagen vorgelegt wurden) ein geordnet worden. Die erneute Beratung vor dem

Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ist mit Datum vom 26.05.1998

durch den AOK-Bundesverband beantragt worden. Die Beratung und Beschlussfassung im Plenum des Bundesausschusses der Ärzte

und Krankenkassen zur Balneo-Phototherapie fand am 10.12.1999 statt. Der Bundesausschuss folgte dem Beurteilungsvotum des

Arbeitsausschusses und beschloss die Aufnahme der Balneo-Phototherapie (nicht-synchrone Photo-Soletherapie, Bade-PUVA) in

die Anlage B der Richtlinien "Ärztliche Behandlung". Der vom Bundesministerium für Gesundheit nicht beanstandete

Beschluss wurde am 21.03.2000 im Bundesanzeiger und am 31.03.2000 im Deutschen Ärzteblatt bekannt gemacht. Er ist seit

dem 22.03.2000 in Kraft (s. Kurz-Zusammenfassung des Berichts des Arbeitsausschusses, der ins Internet eingestellt ist).

Im Anhang des Beschlusses findet sich eine Patienteninformation. Darin ist u.a. ausgeführt: "Sowohl die Phototherapie

(Bestrahlung mit ultra-violettem Licht) als auch die PUVA (Einnahme von Psoralen und anschließende Bestrahlung mit

ultra-violettem Licht) können auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden. Unklar ist

bisher die Wirksamkeit und Sicherheit des zusätzlichen Solebades oder Psoralenbades vor der Bestrahlung, von denen

behauptet wird, sie erhöhen in einer für den Patienten unschädlichen Weise die Wirksamkeit der Bestrahlung durch eine

zusätzliche Steigerung der Empfindlichkeit der Haut gegenüber ultra-violettem Licht. ... Die aktuell vorliegenden

Erkenntnisse zur Balneo-Phototherapie - auch aus mehrjährigen Modellversuchen einiger Krankenkassen - können nicht

zuverlässig belegen, dass das zusätzliche Baden in einer Salz- oder Psoralenlösung die Wirksamkeit der anschließenden

Phototherapie in einer für den Patienten unschädlichen Weise erhöht. Zudem ist völlig unklar, ob überhaupt Salzlösungen

angewendet werden sollten oder ob ein Baden oder Duschen in Leitungswasser nicht ausreicht. Ebenso ist nicht geklärt,

welche Art des ultra-violetten Lichts nach einem derartigen Bad am wirksamsten und sichersten ist und wie oft ohne Risiko bestrahlt werden kann."

 

Wegen des gesetzlichen Erlaubnisvorbehalts für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden spielt es keine Rolle, ob es

sich bei der betreffenden Methode um eine "neu erfundene" Therapie handelt und ob sie kostengünstiger ist als die zum

Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen gehörenden Methoden. Ebenso wenig spielt eine Rolle, ob die nicht

zugelassene Methode im Falle des Klägers, etwa wegen der Vorschädigungen des Herzens und der Leber, weniger

Nebenwirkungen entfaltet als die zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung zählenden Behandlungsformen.

 

Der Kläger kann seinen Anspruch auch nicht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz herleiten. Diese Norm begründet zwar

eine Verpflichtung des Staates, sich schützend und fördernd vor das Rechtsgut Leben bzw. körperliche Unversehrtheit zu

stellen. Es kann aber hieraus kein Anspruch auf Bereithaltung spezieller Gesundheitsleistungen hergeleitet werden, so

dass auch kein Anspruch auf solche medizinischen Leistungen besteht, deren Unbedenklichkeit, Qualität und Wirksamkeit

bisher nicht hinlänglich geprüft worden sind (vgl. Bundesverfassungsgericht, NJW 1997, 3085; BSGE 86, 54, 65 m.w.N.).

 

 

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

 

 

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG.