Tatbestand:

Streitig ist die Kostenübernahme einer ambulanten Versorgung des Klägers mit dem Fertigarzneimittel CellCept (Wirkstoff: Mycophenolatmofetil).

Der 1962 geborene Kläger leidet an einer seropositiven Myasthenia gravis.

Im März 2009 beantragte der Kläger unter Beifügung einer Stellungnahme von Prof. Dr. K., Oberarzt der Neurologischen Klinik des Universitätsklinikum Düsseldorf, die Übernahme der Kosten für eine ambulante medikamentöse Therapie mit CellCept. Dieses zur Gruppe der Immunsuppressiva gehörende Medikament ist zur Prophylaxe von akuten Abstoßungsreaktionen bei Organtransplantationen zugelassen, nicht aber zur Behandlung der bei dem Kläger vorliegenden Myasthenia gravis. Prof. Dr. K. führte in seiner ärztlichen Bescheinigung vom 04.03.2009 aus, seit der Diagnose der Erkrankung im April 2008 sei bei Zustand nach Thymektomie und Nachweis eines Thymoms eine Therapie mit Corticosteroiden erfolgt, wobei die Dosierung immer weiter habe erhöht werden müssen. Zur Vermeidung einer dauerhaften Steroid-Therapie sei eine immunsuppressive Behandlung mit Azathioprin initiiert worden, welche aufgrund ausgeprägter gastrointestinaler Nebenwirkungen jedoch habe beendet werden müssen. Die bislang publizierten Erfahrungen mit CellCept bei der Myasthenie ließen einen Behandlungserfolg erwarten.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Westfalen-Lippe ein. Dr. I. führte unter dem 08.09.2009 im Wesentlichen aus, eine notstandsähnliche Extremsituation mit absehbarer Lebensbedrohlichkeit, wie im Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 06.05.2005 gefordert, läge beim Kläger nicht vor, es handele sich allerdings um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinflussende Erkrankung. Gleichwohl lägen die Voraussetzungen des Off-label-use nicht vor. Zum einen gebe es vertragsärztlich verfügbare Behandlungsoptionen in Form pyrostigminhaltiger Präparate, wie z.B. Mestinon, sowie Cyclophosphamid und zum anderen seien auch hochwertige wissenschaftliche Studienergebnisse bezüglich des Nutzens der begehrten Therapie seitens der behandelnden Ärzte nicht benannt worden.

Mit Bescheid vom 24.06.2009 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab, da die Voraussetzungen für einen Off-label-use nicht erfüllt seien. Den hiergegen eingelegten Widerspruch, mit dem der Kläger im Wesentlichen geltend machte, es bestünden keine Therapiealternativen, wies die Beklagte nach Einholung einer erneuten Stellungnahme des MDK Westfalen-Lippe, mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2009 als unbegründet zurück.

Am 21.12.2009 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg erhoben und sein Begehren weiterverfolgt und auf die ärztliche Stellungnahme von Prof. Dr. K. verwiesen.

Der Kläger hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 24.06.2009 in
Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.11.2009 zu verurteilen,
die Kosten seiner Versorgung mit dem Arzneimittel CellCept zu übernehmen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide verwiesen.

Das SG hat Befundberichte des behandelnden Arztes Prof. Dr. K. sowie ein Gutachten von Prof. Dr. G., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, eingeholt. Der Sachverständige hat unter dem 29.08.2010 dargelegt, der Kläger leide an einer Myasthenia gravis. Nach dem erhobenen Befund handele es sich um eine klinisch zwar noch leicht erscheinende, aber merkbar ausgeprägte myasthene Symptomatik insbesondere im okulären und bulbären Bereich. Im Bereich der Hirnnerven sei eine schlaffe Mimik und im Verlaufe der Untersuchung eine zunehmende Lidheberschwäche und das Auftreten von Doppelbildern bei länger beibehaltenem Blick zur Seite aufgefallen. Im Bereich der Extremitäten hätten keine Lähmungen bestanden, der Kläger habe jedoch eine Schwäche in den Beinen bei längerer Belastung angegeben. Auch die Sprache sei im Rahmen der Exploration unauffällig gewesen, der Kläger habe jedoch über Störungen beim Sprechen, Kauen und Schlucken berichtet. Die Situation sei offenbar instabil. Bei dem Kläger sei eine Standardtherapie der Erkrankung mit Mestinon (Acetylcholinesterase-Inhibitoren) sowie eine immunsuppressive Therapie mit Glucocorticoiden (Prednisolon) und auch mit dem Immunsuppressivum Azathioprin eingeleitet worden. Letzteres Medikament habe der Kläger jedoch nicht vertragen, so dass es habe abgesetzt werden müssen. Neben Glucocorticosteroiden sei Azathioprin das einzige für diese Erkrankung zugelassene Medikament. Die Behandlungsmöglichkeiten mit zugelassenen Medikamenten seien somit ausgeschöpft. An alternativen Behandlungsmöglichkeiten mit für diese Erkrankung bisher nicht zugelassenen Medikamenten kämen weitere Immunsuppressiva in Betracht, nämlich Ciclosporin A, Mycofenolatmofetil, Cyclophosphamid, Methotrexat. Aufgrund der Datenlage bestehe die begründete Aussicht, dass mit CellCept ein Behandlungserfolg erzielt werden könne. Dies sei in mehreren offenen Studien nachgewiesen. Eine Placebo-kontrollierte Phase-III-Studie habe zwar keinen Vorteil gegenüber einer Therapie mit Glucocorticosteroiden belegen können. Die Behandlungszeit dieser Studie habe jedoch nur neun Monate betragen, so dass eine endgültige Bestätigung eines ausreichenden Therapieeffekts von Mycofenolatmofetil noch ausstehe.

Durch Urteil vom 15.04.2011 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, die Kosten für die Versorgung des Klägers mit dem Arzneimittel CellCept zu übernehmen. Der Kläger könne die Versorgung mit dem Medikament CellCept verlangen, da die Voraussetzungen des Off-label-use erfüllt seien. Die Wirksamkeit der Therapie sei bei der Erkrankung des Klägers in ausreichendem Maß nachgewiesen. Einen vollständigen Wirksamkeitsnachweis auf höchstem Evidenzniveau fordere das Bundessozialgericht (BSG) nicht.

Gegen das ihr am 10.05.2011 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 08.06.2011 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die Voraussetzungen des Off-label-use seien nicht erfüllt. Da der Kläger mit zugelassenen Arzneimitteln behandelt werde, fehle es schon an dem Kriterium, dass keine andere Therapie verfügbar sei. Außerdem sei auch der Wirkstoff Cyclophosphamid bei bedrohlich verlaufenden Autoimmunkrankheiten zugelassen. Es seien auch keine Erkenntnisse veröffentlicht, die über die Qualität und Wirksamkeit des streitigen Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zuließen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 15.04.2011 zu ändern und
die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und meint, die Beklagte würdige das insgesamt bestehende medizinische Beweisergebnis unzutreffend.

Der Senat hat einen weiteren Befundbericht von Prof. Dr. K. eingeholt; wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Befundbericht vom 24.02.2012 verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

 

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Der Kläger hat gegen die Beklagte nämlich keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für das Arzneimittel CellCept.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Versorgung mit dem Fertigarzneimittel CellCept (Wirkstoff: Mycofenolatmofetil) im Rahmen ambulanter Behandlung der bei ihm bestehenden Myasthenia gravis. Das begehrte Fertigarzneimittel besitzt weder die erforderliche Zulassung zur Behandlung der beim Kläger bestehenden Krankheit noch besteht ein Anspruch auf eine Versorgung nach den Grundsätzen des Off-label-use. Es liegt auch kein Seltenheitsfall vor und ein Fall grundrechtsorientierter Leistungsausweitung ist ebenfalls nicht gegeben.

Versicherte können Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ungeachtet weiterer Einschränkungen (vgl. §§ 31, 34 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V -) nur beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht, in dem sie angewendet werden sollen. Fertigarzneimittel sind mangels Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 3, § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst, wenn ihnen die erforderliche (§ 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz - AMG -) arzneimittelrechtliche Zulassung fehlt (st. Rechtsprechung vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R - m.w.N.). So liegt es hier. Das begehrte Fertigarzneimittel CellCept ist zulassungspflichtig. Weder in Deutschland noch EU-weit liegt die erforderliche Arzneimittelzulassung für die Indikation Myasthenia gravis vor, wovon die Beteiligten zutreffend übereinstimmend ausgehen.

Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Versorgung mit CellCept im Rahmen eines Off-label-use zur Behandlung der Myasthenia gravis auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.

Bei der streitigen Mycofenolatmofetil-Therapie handelt es sich um keinen durch § 35c Abs. 1 SGB V und untergesetzliche Regelungen gedeckten Off-label-use. Nach § 92 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 6 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit Arzneimitteln. Abschnitt K und Anlage VI der Richtlinie des GBA über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Arzneimittel-RL) enthalten Einzelheiten über die "Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten" und führen Wirkstoffe als verordnungsfähig (Anlage VI Teil A) bzw. nicht verordnungsfähig (Anlage VI Teil B) auf. Die Arzneimittel-RL benennt hierbei Mycofenolatmofetil nicht. Es fehlt damit an der erforderlichen expliziten Regelung der Verordnungsfähigkeit für die von der Zulassung nicht gedeckte Indikation (vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O.).

Auch die Voraussetzungen des § 35c Abs. 2 SGB V sind nicht erfüllt, denn der Kläger beansprucht die Versorgung nicht im Rahmen einer klinischen Studie.

Entsprechend der Anmerkung zu Abschnitt K der Arzneimittel-RL bleiben die allgemeinen, vom Bundessozialgericht (BSG) entwickelten Grundsätze für einen Off-label-use zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung unberührt, wenn - wie hier - ein nicht in der Arzneimittel-RL geregelter Off-label-use betroffen ist. Die nach diesen Grundsätzen erforderlichen Voraussetzungen sind ebenfalls nicht erfüllt.

Ein Off-label-use kommt danach nur in Betracht, wenn es
1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn
2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn
3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O. m.w.N.).

Von hinreichenden Erfolgsaussichten ist nur dann auszugehen, wenn Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das (konkrete) Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Dies kann nur angenommen werden, wenn entweder (a) die Erweiterung der Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase-III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder (b) außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse von gleicher Qualität veröffentlicht sind. Ein unterschiedliches Schutzniveau vor und während laufender Zulassungsverfahren existiert nicht. Vielmehr muss außerhalb und während eines Zulassungsverfahrens die Qualität der wirtschaftlichen Erkenntnisse über den Behandlungserfolg, die für eine zulassungsüberschreitende Pharmakotherapie auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung nachgewiesen sein muss, derjenigen für die Zulassungsreife des Arzneimittels im betroffenen Indikationsbereich entsprechen. Der Schutzbedarf des Patienten, der dem gesamten Arzneimittelrecht zu? grundeliegt und in das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung einstrahlt, unterscheidet sich außerhalb und während eines Zulassungsverfahrens nicht (vgl. BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O.). Dies bedeutet, dass der während und außerhalb eines Zulassungsverfahrens zu erbringende wissenschaftliche Nachweis durch Studien erbracht werden muss, die die an eine Phase-III-Studie zu stellenden qualitativen Anforderungen erfüllen. Daran fehlt es hier.

Eine abgeschlossene, veröffentlichte Studie der Phase-III mit Relevanz für den Kläger existiert nicht. Sowohl der Sachverständige als auch der behandelnde Arzt Dr. K. haben dargelegt, dass lediglich in kleineren Kohortenstudien ein Therapieerfolg belegt sei. Auch Prof. Dr. K. räumt ausdrücklich ein, dass zulassungsrelevante positive Studien bislang nicht publiziert seien. Hinzu kommt, dass die einzige publizierte Phase-III-Studie keinen signifikanten Effekt von Mycofenolatmofetil bei Myasthenia gravis erbrachte. Zwar ist dies nach Auffassung von Prof. Dr. K. durch die erhebliche konzeptionelle Schwäche dieser Studie und die zu geringe Studiendauer begründet, letztlich kann dies jedoch offen bleiben. Denn allein entscheidungserheblich ist, dass Studien der Phase-III, die eine Zulassungsreife belegen könnten, nicht veröffentlicht sind.

Für den krankenversicherungsrechtlichen Anspruch des Klägers ist auch ohne Belang, dass Prof. Dr. K. darauf hingewiesen hat, dass die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie den Einsatz von Mycofenolatmofetil bei Myasthenia gravis als Immunsuppressivum der 2. Wahl empfehlen. Denn grundsätzlich bestimmen nicht Leitlinien und Konsensempfehlungen medizinischer Fachgesellschaften den Umfang der Leistungsansprüche der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. Das Leistungsrecht ist vielmehr insbesondere von den Vorgaben des § 2 Abs. 1 Satz 1 und 3, § 12 SGB V geprägt, wonach Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen müssen. Für Fertigarzneimittel werden diese Anforderungen in der oben dargelegten Weise konkretisiert.

Es liegt auch kein Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von dem für die Leistungspflicht nach dem SGB V maßgeblichen Erfordernis einer in Deutschland wirksamen arzneimittelrechtlichen Zulassung erwogen werden könnte (vgl. BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 1; BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O.), vor.

Es handelt sich bei der Myasthenia gravis nicht um eine Krankheit, die weltweit nur extrem selten auftritt und die deshalb im nationalen wie im internationalen Rahmen weder systematisch erforscht noch systematisch behandelt werden kann und bei der deshalb erweiterte Leistungspflichten der Krankenkasse in Erwägung zu ziehen wären (vgl. BSG SozR 4-2500 § 27 Nrn. 1, 7). Die Erkrankung ist zwar, wovon der Sachverständige und auch der behandelnde Arzt Prof. Dr. K. ausgeht, eher selten. Bei einer Inzidenz von etwa 10 bis 20: 100.000 mangelt es jedoch nicht, worauf der Sachverständige in seinem Gutachten auch hingewiesen hat, an der Möglichkeit einer systematischen Erforschung. Dafür spricht ebenfalls die Angabe von Prof. Dr. K., dass allein an der Universitätsklinik Düsseldorf pro Jahr ca. 500 Myasthenie-Patienten und davon ca. 50 mit Mycofenolatmofetil behandelt werden.

Ein abweichendes Ergebnis zu Gunsten des Klägers ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit dem Verfassungsrecht. Danach können Versicherten mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischem Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch ein nicht zugelassenes Arzneimittel beanspruchen, wenn insoweit eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Um eine solche Erkrankung geht es bei dem Kläger jedoch nicht. Mit dem Kriterium einer Krankheit, die zumindest mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung in der Bewertung vergleichbar ist, ist eine strengere Voraussetzung umschrieben, als sie etwa mit dem Erfordernis einer "schwerwiegenden Erkrankung" für die Eröffnung des sog. Off-label-use formuliert ist. In die Beurteilung ist deshalb einzubeziehen, ob sich die Gefahr eines tödlichen Krankheitsverlaufs schon in näherer oder erst in ganz ferner noch nicht genau absehbarer Zeit zu konkretisieren droht und eine notstandsähnliche Situation i.S. einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik vorliegt (vgl. BSG Urteil vom 27.03.2007 - B 1 KR 30/06 R -; BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O.). Unter Berücksichtigung dieser Kriterien ist davon auszugehen, dass bei dem Kläger zwar eine schwerwiegende, aber keine Krankheit vorliegt, die eine notstandsähnliche Situation begründet. Die bei dem Kläger bestehenden Beeinträchtigungen in Form einer okulären Symptomatik mit Lidheberschwäche und Doppelbildern, einer bulbären Symptomatik mit Problemen beim Kauen und Schlucken sowie einer schnellen Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur sind zwar als schwerwiegend einzustufen, eine notstandsähnliche Situation i.S. einer in einem gewissen Zeitdruck zum Ausdruck kommenden Problematik in Form eines in absehbarer Zeit eintretenden tödlichen Verlaufs ist jedoch auch unter Berücksichtigung des Gutachtens und der Befundberichte der behandelnden Ärzte, in denen eine solche Situation gerade nicht beschrieben wird, nicht festzustellen.

Die Begrenzung des Anspruchs des Klägers auf Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln wird auch nicht dadurch aufgehoben oder geändert, dass eine Hochschulambulanz nach § 117 SGB V behandelt oder zur Behandlung in Betracht kommt. Vielmehr dürfen auch die Ärzte einer Hochschulambulanz dem Kläger nur für die jeweilige Indikation zugelassene Fertigarzneimittel verordnen, es sei denn, dass eine gesetzliche Ausnahme eingreift, was hier - wie dargelegt - jedoch nicht der Fall ist (vgl. auch hierzu BSG Urteil vom 08.11.2011 a.a.O.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.