SG Dortmund Urteil vom 16.06.2003 Az.: S 16 (13) KR 86/02

 

 

1. Zur Kostenübernahme einer Brustverkleinerung.

 

2. Eine gesetzlich Krankenversicherte mit krankhaftem Riesenwuchs der Brüste hat einen Anspruch gegenüber ihrer Krankenversicherung auf operative Brustverkleinerung, wenn das Gewicht der Brüste für Wirbelsäulenbeschwerden ursächlich ist.

 

 

Tatbestand

 

Streitig ist, ob sich die Klägerin zu Lasten der Beklagten operativ die Brust verkleinern lassen kann.

Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Den Antrag auf Kostenübernahme für eine Brustverkleinerung stellt sie unter Hinweis auf die außergewöhnliche Größe beider Brüste.

Die Beklagte holte fachmedizinischen Begutachtungen des Medizinischen Dienstes ein. Dieser kam zu dem Ergebnis, dass wegen der allgemeinen Adipositas der Klägerin zunächst Maßnahmen der Gewichtsreduktion medizinisch indiziert seien.

Dementsprechend lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 09.01.2001 und Widerspruchsbescheid vom 14.03.2002 ab.

 

Gegen den Widerspruchsbescheid hat die Klägerin am 02.04.2002 Klage erhoben.

Sie trägt vor, dass eine allgemeine Gewichtsreduktion nicht ihre Beschwerden im HWS-BWS Bereich bessern oder lindern könne. Die Schwere der Brust werde durch eine allgemeine Gewichtsreduktion nicht gezielt abgebaut.

 

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 09.01.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Brustverkleinerung der Klägerin zu ihren Lasten durchzuführen.

 

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

 

Sie trägt unter Bezugnahme auf das Gutachten des Medizinischen Dienstes vom 05.09.2001 vor, dass eine operative Brustverkleinerung bei der Klägerin nicht medizinisch erforderlich sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Gutachtens von Dr. X. aus XX. Der Sachverständige ist zu dem Ergebnis gekommen, dass es sich bei der Brustverkleinerung der Klägerin nicht um eine ästhetische Operation, sondern um einen medizinisch indizierten Eingriff handele.

 

Hinsichtlich weiterer Einzelheiten des Sach- und Rechtsvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf die Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

 

 

Entscheidungsgründe

 

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 09.01.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2002 ist rechtswidrig und beschwert die Klägerin im Sinne von § 54 Abs.2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).

Die Klägerin hat einen Anspruch gemäß § 27 des Sozialgesetzbuches V auf Vornahme einer operativen Brustverkleinerung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung und damit zu Lasten der Beklagten.

Das Gericht ist aufgrund des Gutachtens des gerichtlichen Sachverständigen zu der Überzeugung gekommen, dass es bei der Klägerin durch die Gigantomastie der Brüste zu einem regelwidrigen körperlichen Zustand kommt, der den Krankheitsbegriff des § 27 SGB V erfüllt.

Die Gigantomastie steht außer Streit. Es ist nachvollziehbar, dass der Sachverständige die röntgenologisch gesicherten Veränderungen an der Wirbelsäule auf die Schwere der Brüste zurückführt. Der Sachverständige hat auf der Grundlage seiner Untersuchung überzeugend dargelegt, dass es durch die Gewichtseinwirkung zu einer Vermehrung der Rundrückenbildung im oberen BWS-Bereich komme, was zur Folge habe, dass eine Einengung der Wirbelzwischenlöcher eintrete, die die radikulären Schmerzzustände der Klägerin auslösten. Wegen der Kompensation im Gefüge der Wirbelsäule komme es auch zu einer Schmerzsymptomatik aus dem Bereich der HWS. Die Schmerzen strahlten in die Arme aus. Sie seien medikamentös und physiotherapeutische nur schwer zu beeinflussen.

Diese biomechanischen Zusammenhänge sind einleuchtend und werden die durch Befunde der Untersuchung gestützt. Die Untersuchungsergebnisse im Gutachten des Medizinischen Dienstes weichen im übrigen kaum von denen des gerichtlichen Sachverständigen ab. Nur die Schlussfolgerungen sind verschieden. Das Gericht kann der Auffassung des Medizinischen Dienstes nicht folgen, dass die Klägerin zunächst eine gesamte Gewichtsreduktion durchführen müsse. Ob bei einer generellen Gewichtabnahme auch die Schwere der Brüste wesentlich abnimmt, ist zu bezweifeln. Durch das Herabhängen der Brüste ist eine Eigendynamik bei der Reduzierung der Fettzellen zu erwarten, die nicht parallel mit der allgemeinen Gewichtsreduktion verlaufen wird.

Aus diesen Gründen konnte dem Begehren der Klägerin entsprochen werden.

 

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.