Sozialgericht Aachen - S 25(22) SB 78/07 - Urteil vom 04.08.2008

Für die Höhe des GdB beim Diabetes mellitus kommt es u.a. auf das Ergebnis der therapeutischen Maßnahmen, insbesondere die erreichte Stoffwechsellage an. Bei einer durch Blutzuckerlangzeitwerte nachgewiesenen ausreichenden Einstellbarkeit bei vier bis sechs Insulininjektionen pro Tag ist die Teilhabebeeinträchtigung nicht höher als mit einem GdB von mehr 30 zu bewerten. Das Ausmaß der Beeinträchtigung erhöht sich nicht, wenn einmal in drei Wochen nachts eine Unterzuckerung auftritt und deshalb der Verzehr einer Banane erforderlich wird.

Tatbestand

Streitig ist, ob der Kläger einen Anspruch auf Feststellung eines Grades der Behinderung von 50 hat, also schwerbehindert ist. Im Wesentlichen geht es um die Beurteilung der Höhe des GdB für den beim Kläger vorliegenden Diabetes mellitus Typ II.

Der am 15.09.1947 geborene Kläger beantragte am 21.11.2006 die Feststellung seines Grades der Behinderung. Nach Einholung von Befundberichten von dem Orthopäden Dr. S. und dem Augenarzt Dr. Sch. kam der Ärztliche Dienst des Versorgungsamtes zu dem Ergebnis, dass der Gesamt-GdB für den Kläger mit 30 zu bewerten. Dies beruhe insbesondere auf der Zuckerkrankheit. Daneben sei die Sehminderung, der Bluthochdruck und die Funktionsstörung des rechten Schultergelenkes mit einem Einzel-GdB von jeweils 10 zu bewerten. Mit Bescheid vom 23.01.2007 stellte das Versorgungsamt Aachen daraufhin den Grad der Behinderung mit 30 fest. Der Widerspruch des Klägers vom 29.01.2007 mit der Begründung, der Diabetes müsse mit einem Grad der Behinderung von 60 bis 70 bewertet werden, da eine intensivierte Insulintherapie erforderlich sei, wurde mit Widerspruchsbescheid vom 19.03.2007 zurückgewiesen.

Hiergegen richtet sich die am 18.04.2007 erhobene Klage. Der Kläger meint, sein Diabetes müsste mit einem höheren Grad der Behinderung gewertet werden. Hierbei beruft er sich auf die Kriterien der Deutschen Diabetes-Gesellschaft. Er weist darauf hin, dass er vier bis sechs mal täglich Insulin spritzen und Blutzuckerwerte messen müsse. Organische Folgeschäden bestünden in Form einer diabetischen Retinopathie beiderseits. Sein Diabetes mellitus sei nicht gut eingestellt. Gerade die Häufigkeit der Notwendigkeit von Insulininjektionen sowie Stoffwechselkontrollen hätten wesentliche Auswirkung auf sein Alltagsleben. Hierzu legt der Kläger noch ein Attest von seiner Internistin Sch. vor.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 23.01.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.03.2007 abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, den Grad der Behinderung ab dem 21.11.2006 mit 50 zu bewerten.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Gerichtsverfahren hat er im Hinblick auf das eingeholte Sachverständigengutachen in Aussicht gestellt, dass der GdB mit 40 bewertet werden könnte.

Das Gericht hat Befundberichte von dem Allgemeinmediziner Dr. U., dem Allgemeinmediziner Dr. S. und der Internistin Sch. erstellen lassen. Zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes hat es ein Gutachten von dem Internisten Dr. P. eingeholt. Dieser hat zu den Einwänden des Klägers eine ergänzende Stellungnahme erstellt.

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die genannten Unterlagen verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist nur teilweise begründet. Richtiger Klagegegner ist der Kreis Heinsberg. Das Land Nordrhein-Westfalen ist im Bereich des Schwerbehindertenrechts durch Artikel 1 Abschnitt 1 § 1 und 2 des Straffungsgesetzes zum 01.01.2008 durch einen Beteiligtenwechsel Kraft Gesetzes aus dem Verfahren ausgeschieden und durch den Kreis Heinsberg ersetzt worden. Dieser ist ab dem 01.01.2008 zuständige Behörde zur Wahrnehmung der vormals den Versorgungsämtern übertragenen Aufgaben des Schwerbehindertenrechts geworden und nach materiellem Recht auch zur Gewährung oder Verweigerung der vom Kläger begehrten Leistung berechtigt (vgl. insoweit Urteil des LSG NRW vom 26.02.2008, Az. L 6 SB 35/05 m.w.N.).

Die Klage ist nur teilweise begründet. Der Kläger hat einen Anspruch auf Feststellung seines Grades der Behinderung mit 40. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme liegen keine Behinderungen vor, die die Feststellung des Grades der Behinderung von 50 rechtfertigen.

Nach § 2 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion oder geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Gemäß § 69 Abs. 1 Satz 4 werden die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft als Grad der Behinderung nach Zehnergraden abgestuft festgestellt. Bei dem Vorliegen mehrerer Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft wird nach § 69 Abs. 3 SGB IX der GdB nach den Auswirkungen der Beeinträchtigung in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen festgestellt. Nach den der medizinischen Beurteilung verbindlich zugrunde zu legenden Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht nach dem Schwerbehindertenrecht (herausgegeben vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2004) sind bei der Ermittlung des Gesamtgrades der Behinderung rechnerische Methoden, insbesondere eine Addition der Einzelgrade der Behinderung, nicht zulässig. Vielmehr ist bei der Beurteilung des Gesamtgrades der Behinderung in der Regel von der Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, die den höchsten Einzelgrad der Behinderung bedingt und dann im Hinblick auf alle weiteren Funktionsbeeinträchtigungen zu prüfen, ob und inwieweit hierdurch das Ausmaß der Behinderung größer wird, ob also wegen der weiteren Funktionsbeeinträchtigungen dem ersten Grad der Behinderung 10 oder 20 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um der Behinderung insgesamt gerecht zu werden.

Hierbei ist wiederum zu beachten, dass gemäß Ziffer 19 Abs. 4 der Anhaltspunkte kleinere Behinderungen mit einem Einzelgrad der Behinderung von 10 nicht zu einer Erhöhung des Gesamtgrades der Behinderung führen, selbst wenn mehrere dieser leichteren Behinderungen kumulativ nebeneinander vorliegen. Auch bei Leiden mit einem Einzelgrad der Behinderung von 20 ist es vielfach nicht gerechtfertigt, auf eine Zunahme des Gesamtausmaßes der Behinderung zu schließen. Der beim Kläger im Funktionssystem Stoffwechsel bestehende Diabetes mellitus Typ II ist mit einem GdB von 30 richtig bewertet. Davon ist die Kammer nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme überzeugt. Nach den Anhaltspunkten Nr. 26.15 AP 2008 Seite 99 wird ein Diabetes mellitus Typ II der durch die Diät allein (ohne blutzuckerregulierende Medikation) oder durch Diät und orale Antidiabetika und ergänzende oder alleinige Insulinbehandlung ausreichend einstellbar ist mit einem GdB von 30 bewertet. Häufige ausgesprägte Hypoglykämien sowie Organkomplikationen sind ihren Auswirkungen entsprechend zusätzlich zu bewerten. Der Begriff "einstellbar" ist dahin auszulegen, dass er darauf abstellt, ob bei dem behinderten Menschen (nicht nur vorübergehend) tatsächlich eine stabile oder instabile Stoffwechsellage besteht und welcher Therapieaufwand dabei erfolgt. Dabei ist von den tatsächlichen Gegebenheiten und nicht von theoretischen (hypothetischen) Verhältnissen auszugehen. Der Begriff "Einstellbarkeit" ist somit kein sozialmedizinischer, sondern ein klinischer Begriff, der beschreiben soll, wie leicht oder wie schwer die allgemeinen Therapieziele beim Diabetes mellitus, nämlich das Vermeiden von Hyperglykämien (erhöhte Blutzuckerwerte) und Hypoglykämien (Unterzuckerung) erreicht werden können. Es wird demnach zum einen die Einstellungsqualität beurteilt, also ob bei dem behinderten Menschen eine stabile oder instabile Stoffwechsellage besteht. Zum anderen wird dabei der erforderliche Therapieaufwand berücksichtigt. Um eine bestimmte Einstellungsqualität zu erreichen, bedarf es eines bestimmten Therapieaufwands, der bei schwer einstellbaren Diabetes mellitus höher ist als bei leicht einstellbarem. Entsprechend diesem Begriffsverständnis ist nach Auffassung der Kammer bei der GdB-Bewertung des Diabetes mellitus neben der Einstellungsqualität auch der Therapieaufwand zu beurteilen, soweit er sich auf die Teilhabe des behinderten Menschen am Leben in der Gesellschaft nachteilig auswirkt. Dagegen überzeugt der Bewertungsvorschlag der Deutschen Diabetiker-Gesellschaft nicht, soweit er ausschließlich auf die Anzahl der Insulininjektionen pro Tag abstellt. Allein aus der Zahl der täglichen Insulininjektionen lässt sich nicht mit hinreichender Sicherheit und Genauigkeit auf das Ausmaß der durch ein Diabetes mellitus bedingten Teilhabebeeinträchtigung schließen. Vielmehr ist jeweils auf das Ergebnis der therapeutischen Maßnahmen, insbesondere die erreichte Stoffwechsellage zu betrachten. So wird der GdB relativ niedrig anzusetzen sein, wenn mit geringem Therapieaufwand eine ausgeglichene Stoffwechsellage erreicht wird. Mit (in beeinträchtigender Weise) wachsendem Therapieaufwand und/oder abnehmenden Therapieerfolg (instabilerer Stoffwechsellage) wird der GdB höher einzuschätzen sein. Dabei sind jeweils die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft in Betracht zu ziehen (vgl. BSG-Urteil vom 24.04.2008 B 9/9a SB 10/06 R). Der im Gerichtsverfahren gehörte Sachverständige Dr. P. hat unter Berücksichtigung der von der Internistin Dr. Sch. erhobenen Laborwerte dargelegt, dass die Blutzuckerlangzeitwerte bei dem Kläger noch ausreichend sind. Der Blutzuckerlangzeitwert HbA1c lag im September 2007 bei 6,2%, im März 2008 bei 6,7%, im Januar 2008 bei 7,2% sowie im März 2008 bei 6,7%. Der Normalbereich liegt bei 6,1%. Der Grenzwert für eine ausreichende Einstellbarkeit liegt bei unter 7%. Insofern ist ersichtlich, dass bei dem Kläger zwar keine gute oder sehr Einstellung, jedoch eine ausreichende Einstellung und Einstellbarkeit vorliegt. Hierdurch ergeben sich noch keine gravierenden Auswirkungen auf das Alltagsleben. Eine Erhöhung der Blutfette im vorliegenden Fall der Triglyceride, führt nicht zu einer solchen Einschränkung. Ein Fettstoffwechselstörung kann sich im Laufe der Zeit ungünstig auf die Gefäße auswirken und zu Gefäßverengungen führen. Prognostische Faktoren sind aber bei der Begutachtung nach dem Schwerbehindertenrecht nicht zu berücksichtigen. Dies gilt genauso für den Nachweis einer Eiweißfraktion im Urin. Ein solcher Nachweis kann über die Jahre zu einer relevanten Nierenschädigung führen mit der Einschränkungen der Nierenfunktion. Aktuell liegen beim Kläger solche Einschränkungen nicht vor. Darüber hinaus ist auch der Therapieaufwand des Klägers noch vertretbar. Selbst wenn es bei dem Kläger zu vier bis sechs Insulininjektionen pro Tag kommt, ergibt sich daraus noch nicht, dass eine Teilhabebeeinträchtigung entsteht, die mit einem GdB von mehr 30 zu bewerten wäre. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung selbst ausgeführt, dass er mit seinen täglichen Insulininjektionen seinen Diabetes noch unter Kontrolle hat, so dass eine Insulindosierpumpenbehandlung bislang nicht medizinisch indiziert war. Häufig oder ausgeprägte Hypoglykämien sind bei dem Kläger nicht medizinisch dokumentiert. Soweit der Kläger in der Anamnese dem Sachverständigen Dr. P. gegenüber angegebenen hat, nachts gelegentlich unter Unterzuckerung zu leiden, dann wach zu werden und bei Bedarf eine Apfelsine oder eine Banane zu essen, was durchschnittlich einmal in drei Wochen vorkomme, ist hieraus auch keine erhebliche Beeinträchtigung in der Teilhabe des Klägers am Leben in der Gesellschaft ersichtlich. Soweit der Kläger im Termin zur mündlichen Verhandlung ergänzt hat, dass nach seiner Auffassung noch weit häufiger Unterzuckerungen nachts stattfinden, die er teilweise selber nicht bemerken würde, vermag dies erst recht nicht eine Beeinträchtigung der Teilhabe des Klägers am Leben in der Gesellschaft zu belegen. Medizinische Folgeschäden sind hierdurch bislang nicht nachweisbar und insoweit nicht zu berücksichtigen. Organschäden im Sinne einer Herzwandhypertrophie oder eines Fundus Hypertonikus sind bislang nicht objektiviert. Lediglich angesichts der systolischen und insbesondere diastolischen Blutdruckwerte ist von einer mittelschweren Form der Hypertonie auszugehen, die mit einem Einzel-GdB von 20 zu bewerten ist und den Gesamt-GdB auf 40 erhöht. Daneben liegt bei dem Kläger nach dem augenärztlichen Befund von Dezember 2006 ein Visus rechts mit Korrektur von 1.0 und links von 0.2 vor. Eine beginnende diabetische Retinopathie links und einer diabetischen Retinopathie rechts bei Zustand nach Laserkoagulation ist nachweisbar. Es besteht ein grauer Star beiderseits. Da der Kläger jedoch mit Brille gut lesen kann, ist ein höherer Einzel-GdB als 10 für den augenärztlichen Befund medizinisch nicht gerechtfertigt. Die Beschwerden der Schultergelenke sind ebenfalls lediglich mit einem Einzel-GdB von 10 zu bewerten, da eine eindeutige Bewegungseinschränkung bislang nicht feststellbar ist. Für die Veränderungen an der vorderen Schienbeinkante ist ebenfalls ein Einzel-GdB von allenfalls 10 gerechtfertigt. Die Fettstoffwechselstörung wird medikamentös behandelt. Darunter befinden sich die Cholesterinwerte in einem guten Bereich. Ein Einzel-GdB von wenigstens 10 wird hierdurch nicht bedingt. Der Gesamt-GdB ist somit mit 40 zu bewerten. Ein Gesamtgrad der Behinderung von 50 wird nicht erreicht. Der Gesamtleidenszustand des Klägers kommt nicht den in Ziffer 19 Abs. 2 der "Anhaltspunkte" genannten Beispielsfällen gleich. Der Kläger ist nicht so stark behindert wie ein Mensch, der eine Hand oder ein Bein im Unterschenkel verloren hat, bei dem große Abschnitte der Wirbelsäule völlig vollständig versteift sind oder der Herz-Kreislaufschäden oder Einschränkungen der Lungenfunktion mit nachgewiesener Leistungsbeeinträchtigung bereits bei leichter Belastung hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Hierbei hat die Kammer berücksichtigt, dass der Kläger zwar nicht den Status eines schwerbehinderten Menschen im Sinne des § 2 Abs. 2 SGB IX, jedoch die Anhebung des Gesamt-GdB von 10 Punkten hat erreichen können.