Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 13 VJ 3/10 - Urteil vom 17.09.2010

Über die Ursachen des Chronic Fatigue Syndroms (CFS) besteht zumindest eine wissenschaftliche Ungewissheit, die bei einem Streit über den Zusammenhang zwischen Grippeschutzimpfung und CFS weitere gerichtliche Ermittlungen erforderlich machen kann.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Gewährung von Versorgungsleistungen nach dem Infektionsschutzgesetz (lfSG) wegen der gesundheitlichen Folgen einer Influenza-Impfung im Wege der Kann-Versorgung.

Die 1969 geborene Klägerin unterzog sich am 28.10.1997 in M./Rheinland-Pfalz einer amtlich empfohlenen Grippeschutzimpfung. Mit ihrem am 13.10.1998 beim Versorgungsamt N. gestellten Antrag auf Gewährung von Versorgungsleistungen nach dem BSeuchG gab sie an, fünf Tage nach der Impfung sei es zu ersten grippeähnlichen Krankheitserscheinungen im Sinne von Kopf-, Hals-, Glieder- und Ohrenschmerzen bei erhöhter Temperatur gekommen. Am 12.11.1997 sei bei ihr ein Tubenkatarrh und eine Nasennebenhöhlenentzündung diagnostiziert worden. Im Verlauf des Jahres 1998 habe sie ein chronisches Schmerzsyndrom entwickelt, das ab dem 19.1.1998 zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Vor der Impfung sei sie vollständig gesund gewesen.

Mit Bescheid vom 12. 04. 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.05.2000 lehnte der Beklagte den Antrag nach umfangreichen medizinischen Ermittlungen ab, weil kein Zusammenhang zwischen der Grippeimpfung und den aufgetretenen Beschwerden ersichtlich sei.

Die dagegen erhobene, auf Anerkennung eines "Chronic Fatigue Syndroms" (CFS) als Schädigungsfolge nach dem Infektionsschutzgesetz und Gewährung von Versorgungsleistungen gerichtete Klage hat das Sozialgericht im Vorprozess mit Urteil vom 20.10.2006 (S 36 VJ 196/00) nach umfangreichen medizinischen Ermittlungen abgewiesen. Dem von Amts wegen eingeholten Gutachten des Sachverständigen Professor Dr. E. folgend hat das Sozialgericht ausgeführt, die Klägerin erfülle alle Kriterien der allgemeingültigen Definition eines CFS. Ein Zusammenhang dieses heute bestehenden Krankheitsbildes mit der Influenza-Impfung sei aber auf der Grundlage der sachverständigen Feststellungen nicht überwiegend wahrscheinlich, wie es zur Annahme der anspruchsbegründenden Kausalität erforderlich sei. Die Sachverständigen hätten übereinstimmend ausgeführt, dass die Ursache des CSS in der wissenschaftlich - medizinischen Lehrmeinung nicht geklärt sei, sondern kontrovers diskutiert werde. Die gängige Hypothese zur Entstehung eines CFS sei multifaktoriell einschließlich einer immunologisch-infektiologischen Mitverursachung. Als Auslöser würden neben infektiologisch-immunologischen auch endokrinologische bzw. rheumatologische Ursachen diskutiert, ebenso Umweltgifte sowie genetische oder rein psychiatrische Prädispositionen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. E. erscheine es unwahrscheinlich, dass das Syndrom durch eine einzige Substanz ausgelöst bzw. unterhalten werde. Vielmehr schienen physiologische und psychische Faktoren gemeinsam zu der Erkrankung zu führen. Die am weitesten verbreitete wissenschaftliche Meinung vermute eine multifaktorielle Genese, bei der eine immunologische Komponente einen Teil darstelle. Nachweise hierfür existierten aber nicht. Fälle des Auftretens eines CFS nach Influenza-Impfung seien in der medizinischen Fachliteratur nicht publiziert. Die Schlussfolgerung des Sachverständigen Prof. Dr. J., die Impfung habe zumindest teilweise zur Entstehung oder Verschlimmerung der Gesundheitsschädigung beigetragen, halte das Gericht demgegenüber nicht für überzeugend. Allein der zeitliche Zusammenhang zwischen Impfung und Gesundheitsstörung reiche nicht aus, um eine Kausalität bejahen zu können. Die von Prof. Dr. J. herangezogenen Laborbefunde seien als Nachweis einer Kausalität zu der durchgeführten Impfung nicht ausreichend, denn es existierten keine immunologischen Tests, die für das CFS typisch oder diagnostisch seien.

Über einen Anspruch der Klägerin auf Kann-Versorgung, dessen Voraussetzungen der Sachverständige Dr. I. bejaht habe, habe das Gericht nicht zu entscheiden, weil es insoweit an der erforderlichen Durchführung eines Verwaltungsverfahrens fehle.

Den von der Klägerin daraufhin am 01.12.2006 gestellten Antrag auf Kann-Versorgung nach § 61 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz lehnte der Beklagte mit Bescheid vom 09.02.2007 ab. Hinsichtlich der bei der Klägerin zur Diskussion stehende CFS sei der Zeitpunkt des Leidensbeginns nicht genau definiert beziehungsweise aktenkundig. Es seien bis zur letzten Begutachtung eine Vielzahl verschiedener Symptome aufgeführt worden. Sie seien letztlich zu einem Syndrom zusammengefasst und mit CFS bezeichnet worden. Trotz allem Bemühen sei es somit nicht gelungen, die erforderliche gesundheitliche Schädigung im Anschluss an die Grippeimpfung zu objektivieren und zu beweisen.

Mit ihrem Widerspruch vom 02.04.2007 wandte die Klägerin ein, sie habe während des gesamten Verfahrens zur Entstehung ihrer Krankheit immer dieselben Angaben gemacht. Es sei sehr verwunderlich, dass diese Angaben jetzt bezweifelt würden. Im Vorprozess habe auch der Beklagte den zeitlichen Zusammenhang zwischen Impfung und dem Auftreten der Beschwerden als gesichert angesehen. Die Diagnose CFS hätten drei Gutachter im Vorprozess bestätigt. Über die Ursache dieser Erkrankung bestehe Ungewissheit. Die favorisierte wissenschaftliche Arbeitshypothese gehe von einem immunologischen Krankheitshintergrund aus. Bei der Klägerin seien über Jahre hinweg immunologische Auffälligkeiten dokumentiert. Damit lägen die Voraussetzungen einer Kann-Versorgung vor.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2007 hat der Beklagte den Widerspruch zurückgewiesen und seine Ansicht wiederholt, die zu beurteilende Gesundheitsstörung sei nicht eindeutig definiert und geklärt und somit auch nicht voll bewiesen. Es gebe keine Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft über die Entstehung der zur Diskussion stehenden Krankheitssymptomen, wohl aber eine gewisse Sprachverwirrung, wenn es um den gesamten Symptomenkomplex des CFS gehe. Die vielfältigen Symptome dieser Erkrankung könnten unter Berücksichtigung von Grundlagenforschungsergebnissen aus medizinischer Sicht nicht die Auswirkung eines einzigen Pathomechanismus sein, sondern es müssten viele verschiedene Ursachen infrage kommen. Keiner der von der wissenschaftlichen Literatur vorgeschlagenen Erklärungsmechanismen sei durch validierte Studien als alleingültig angesehen worden. Die bei der Klägerin im Anschluss an die Grippeimpfung aufgetretenen Virus-Infekte könnten nach heutigem Kenntnisstand nicht zu einer CFS geführt haben. Es gebe keine Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs.

Mit ihrer rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin ihren Vortrag zum Vorliegen einer CFS und zu den zu Grunde liegenden Ursachen wiederholt und vertieft. Sie hat mit Angabe von Nachweisen nochmals darauf hingewiesen, dass die Existenz der Erkrankung CFS international wissenschaftlich anerkannt und nach den Feststellungen der Gutachter im Vorprozess bei ihr gesichert sei. Auch der Beklagte habe dies im Vorprozess anerkannt. Er habe für seine These, dass die CFS eindeutig nur multifaktoriell und nicht schwerpunktmäßig durch eine Reaktion des Immunsystems verursacht werden könne, keine wissenschaftlichen Belege vorgelegt.

Der Beklagte ist dem entgegengetreten und hat sich auf die Begründungen der angefochtenen Bescheide und der zu Grunde liegenden beratungsärztlichen Stellungnahmen berufen. Die Grundvoraussetzung einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden Gesundheitsschädigung sei bei der Klägerin nirgends dokumentiert. Zudem könne eine einzige Ursache wie zum Beispiel eine Grippe - Impfung kein multisymptomatisches Syndrom wie die CSF auslösen. Es gebe kein Denkmodell in der ernstzunehmenden medizinischen Literatur, welches auch nur ansatzweise eine monokausale Entstehung aus einer Influenza - Impfung begründen könne.

Mit dem angefochtenen Urteil hat das Sozialgericht die auf Gewährung von Kann-Versorgung an die Klägerin gerichtete Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt:

"Die Klägerin hat keinen Anspruch. auf Kannversorgung wegen des bei ihr festgestellten "CFS-Syndroms". In Anwendung des § 136 Abs. 3 verweist das Gericht hinsichtlich der Begründung auf die in jeder Hinsicht zutreffenden und ausführlichen Ausführungen in dem angefochtenen Bescheid vom 09.02.2007 sowie in dem Widerspruchsbescheid vom 05.11.2007. Darüber hinaus weist das Gericht darauf hin, dass das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des beklagten Landes eine Zustimmung zur Kannversorgung zu Recht nicht erteilt hat, weil die Voraussetzungen der versorgungsmedizinischen Grundsätze (Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordung), die inzwischen die "Anhaltspunkte" abgelöst haben, nicht vorliegen. Vorliegend bestehen weiterhin im Sinne von C 4.c) der versorgungsmedizinischen Grundsätze Ungewissheiten im Sachverhalt, weil rechtserhebliche Zweifel über den Zeitpunkt des Leidensbeginns bestehen. Darüber hinaus ist es medizinisch nicht begründet, anzunehmen, eine Grippeschutzimpfung könne zu einem "CFS-Syndrom" führen. Insofern ist es in der medizinischen Wissenschaft nicht strittig, ob als Folge einer Grippeschutzimpfung ein derartiges Syndrom auftreten kann. Angesichts der Häufigkeit der Grippeschutzimpfung wäre insofern zumindest zu erwarten, dass es nach Grippeschutzimpfungen häufiger zu "CFS-Syndromen" kommt. Dies ist jedoch nicht der Fall. In der medizinischen Wissenschaft ist daher im Sinne des § 61 Satz 2 des Infektionsschutzgesetzes nicht ungewiss, ob eine Grippeschutzimpfung zu einem "CFS-Syndrom" führen kann, sondern es ist umgekehrt vergleichsweise gewiss, dass dies nicht der Fall sein kann."

Mit ihrer rechtzeitig eingelegten Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf sei rechtlich und tatsächlich fehlerhaft. Zur Begründung hat sie ihren erstinstanzlichen Vortrag gegen die vom SG in Bezug genommene Argumentation des Widerspruchsbescheids wiederholt und vertieft. Zur Frage, wann die Symptome der CFS bei ihr aufgetreten seien, habe sie erstinstanzlich Beweis angeboten durch Vernehmung des Zeugen Drechsler, der jedoch nicht gehört worden sei. Sie sei seit über 10 Jahren in ihrer Lebensführung stark eingeschränkt und habe ihren Beruf aufgeben müssen. Sie leide unter linksseitigen Schmerzen, einem grippeartigen Gefühl, Temperaturschwankungen und vielem mehr. Die Diagnose CFS sei im Vorprozess von drei Gutachtern gestellt und vom Beklagten auch anerkannt worden. Es handele sich ausweislich der medizinischen Fachliteratur und der Definition der WHO sehr wohl um ein einheitliches, klar definiertes Krankheitsbild. Die Verursachung der Erkrankung sei entgegen der Ansicht des Beklagten wissenschaftlich nicht geklärt. Insofern komme auch ein infektiologisch- immunologisches Modell infrage. Letztlich hätten alle Gutachter des Vorprozesses eine Verursachung der CFS durch eine Schutzimpfung zumindest für möglich gehalten.

Die Klägerin beantragt, 

das Urteil des Sozialgericht Düsseldorf 23. 11. 2009 und den Bescheid des Beklagten vom 09.02.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.11.2007 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr aufgrund der am 28. 10. 1997 verabreichten Grippeimpfung und der damit verbundenen Gesundheitsschäden Leistungen nach dem Infektionsschutzgesetz zu gewähren, hilfsweise das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Familie und Frauen des Landes Rheinland - Pfalz zu verpflichten, seine Zustimmung zur Kann- Versorgung im Falle der Klägerin zu erteilen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte tritt der Berufung entgegen und verweist auf die Gründe des angefochtenen Urteils und seiner Bescheide.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten und die Gerichtsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung ist gemäß § 159 SGG im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet.

Das angefochtene Urteil leidet im Sinne von § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG an wesentlichen Verfahrensmängeln, weil es nicht mit ausreichenden Gründen versehen ist und das rechtliche Gehör der Klägerin verletzt.

Nach § 136 Abs. 1 Nr. 6 SGG, § 202 SGG i.V.m. § 313 Abs. 3 ZPO müssen die Entscheidungsgründe kurz die Erwägungen zusammenfassen, auf denen die Entscheidung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht beruht. Dadurch sollen sie die Beteiligten darüber informieren, von welchen Feststellungen, Erkenntnissen und rechtlichen Überlegungen das Gericht ausgegangen ist, damit die Beteiligten die Entscheidung überprüfen können (Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 136 Rn. 7c m.w.Nw.). Dies dient einerseits dazu, die Beteiligten von der Entscheidung und deren Grundlagen zu überzeugen und ihr rechtliches Gehör zu wahren (vgl. BVerfG, B. v. 16.6.1995 - 2 BvR 382/95). Andererseits führt der schriftliche Begründungszwang dem Gericht im Sinne einer Selbstkontrolle vor Augen, worauf es seine Entscheidung in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht stützt (Thole in: Prütting/Gehrlein, ZPO, § 313 Rn. 1). Schließlich ermöglichen erst Tatbestand und Entscheidungsgründe die Überprüfung der Entscheidung durch die Rechtsmittelinstanz.

Die schriftlichen Entscheidungsgründe des sozialgerichtlichen Urteils erfüllen keine dieser Funktionen. Sie genügen nicht einmal dem Mindeststandard für die Qualität erstinstanzlicher Entscheidungsgründe, der angesichts der bekannt hohen Arbeitsbelastung der Sozialgerichte in Nordrhein-Westfalen derzeit noch hinzunehmen ist. Die Anforderungen an den Umfang und die Überzeugungskraft von Entscheidungsgründen richtet sich maßgeblich nach der rechtlichen und tatsächlichen Komplexität des Streitstoffs. Gerade bei medizinisch schwierigen Fällen muss die Beweiswürdigung den wesentlichen Kern der Entscheidungsgründe bilden (vgl. Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 136 Rn. 7b). Ist lediglich eine isolierte Rechtsfrage zu entscheiden, die auch tatsächlich einfach gelagert ist, mag die vom Sozialgericht gewählte praktisch vollständige Bezugnahme auf die Widerspruchsentscheidung ausreichen. So liegt der Fall hier aber nicht. Kern des Rechtsstreits bildet vielmehr die medizinisch nur mit sachverständiger Hilfe zu beantwortende Frage, ob die Klägerin seit ihrer Grippeschutzimpfung im Jahr 1997 an einem Chronic Fatigue Syndrom (im Folgenden: CFS) leidet und ihr deswegen eine Kann-Versorgung nach dem Bundesinfektionsschutzgesetz zusteht. Zur Frage des kausalen Zusammenhangs zwischen der Grippeschutzimpfung der Klägerin und ihrer Erkrankung haben die Beteiligten vor dem Sozialgericht im Vorprozess von Mai 2000 bis zum Oktober 2006 prozessiert. Die Vorprozessakte hat einen Umfang von circa 550 Seiten und enthält zu der medizinischen Fragestellung eines möglichen Kausalzusammenhangs drei umfangreiche medizinische Sachverständigengutachten sowie eine Reihe sachverständiger Stellungnahmen. Zum Kausalzusammenhang zwischen Schutzimpfung und Erkrankung der Klägerin sowie zu den für den vorliegenden Rechtsstreit entscheidungserheblichen Voraussetzungen einer Kann- Versorgung machen diese Gutachten und Stellungnahmen unterschiedliche sachverständige Aussagen. Der Sachverständige Prof. E. hat den Kausalzusammenhang in seinem Gutachten vom 26.03.2003 verneint. Bejaht hat er dagegen die Beweisfrage des Gerichts, ob sich die Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhangs zwischen der Schutzimpfung und CFS nur aufgrund fehlender gesicherter Erkenntnisse über die Erkrankung nicht beantworten lasse. Als wissenschaftliche Arbeitshypothese werde ein kausaler Zusammenhang als theoretisch begründet in Erwägung gezogen (S. 216 GA S 36 VJ 196/00).

Der vom Gericht auf Antrag der Klägerin nach § 109 SGG als Sachverständiger beauftragte Professor J. hat demgegenüber weitergehend in seinem Gutachten vom 21.01.2004 schon einen Kausalzusammenhang zwischen der Grippeschutzimpfung der Klägerin und ihrer Erkrankung bejaht. Gleichzeitig hat er bestätigt, die Frage nach der Verursachung des CFS sei nach wissenschaftlicher - medizinischer Lehrmeinung nicht abschließend zu beantworten. Die ursächliche Bedeutung einer Impfung für ihre Entstehung werde als wissenschaftliche Arbeitshypothese als theoretisch begründet in Erwägung gezogen.

Der von der Klägerin mit einem Privatgutachten beauftragte Sachverständige Dr. I. ist ebenfalls davon ausgegangen, dass nach der derzeit favorisierten wissenschaftlichen Arbeitshypothese ein immunologischer Krankheitshintergrund für das CFS bestehe und deshalb im Falle Klägerin die Voraussetzungen einer Kann - Versorgung erfüllt seien (Stellungnahme vom 8. 1. 2006 - Seite 464 GA S 36 VJ 196/00).

Das Sozialgericht hat im Vorprozess einen Anspruch der Klägerin auf Entschädigung für den behaupteten Impfschaden abgelehnt, weil es auf der Grundlage der eingeholten Sachverständigengutachten die erforderliche überwiegende Wahrscheinlichkeit eines ursächlichen Zusammenhangs zwischen Impfung und Gesundheitsschaden verneint hat. Über das Vorliegen der Voraussetzungen einer Kann-Versorgung hat das Urteil dabei ausdrücklich nicht entschieden, weil dieser Anspruch nach seiner Ansicht noch nicht Gegenstand des Verwaltungsverfahrens gewesen war. Vor dem Hintergrund dieser prozessualen Vorgeschichte und der genannten sachverständigen Äußerungen durfte sich das Sozialgericht in den Entscheidungsgründen seines Urteils nicht darauf beschränken, den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch auf Kann-Versorgung im Wesentlichen mit einem knappen Verweis auf die Ausführungen des Beklagten im angefochtenen Bescheid sowie im Widerspruchsbescheid zu begründen. Ohne weitere Begründung trägt dieser Verweis das Urteil nicht.

Der Beklagte macht in seiner vom Sozialgericht in Bezug genommenen Stellungnahme zum Widerspruch der Klägerin (Seite 270 Verwaltungsvorgang) u.A. geltend, die behauptete Gesundheitsstörung der Klägerin, die CFS, sei nicht eindeutig definiert und somit auch nicht voll bewiesen. Mit dieser Annahme widerspricht er den zitierten sachverständigen Feststellungen der Gutachter im Vorprozess, die übereinstimmend die Diagnose einer CFS gestellt haben. Insbesondere geht das Sozialgericht mit der Bezugnahme auf diese Stellungnahme des Beklagten unkommentiert auch über die Feststellung des Urteils im Vorprozess hinweg, die Klägerin erfülle die allgemeingültige Definition der CFS. Der Senat braucht an dieser Stelle nicht zu entscheiden, ob der Beklagte zu Recht die Trennschärfe der Diagnose CFS insgesamt und damit wohl generell ihre mögliche Eigenschaft als Impfschaden infrage stellt, obwohl er die Diagnose noch im Vorprozess nicht grundsätzlich in Zweifel gezogen hat. Soweit das Sozialgericht sich mit einem Verweis auf die Ausführungen des Widerspruchsbescheids dieser Argumentation des Beklagten angeschlossen hat, hätte es jedenfalls ausführlich und nachvollziehbar begründen müssen, warum es den anders lautenden sachverständigen Feststellungen nicht gefolgt ist und auch die Klassifikation des CFS nach ICD - 10 F48.0 kein im Rahmen der Kann - Versorgung hinreichend definiertes Krankheitsbild beschreibt. Dies gilt umso mehr, als die Klägerin in ihrer Klageschrift noch einmal umfänglich und substantiiert zu diesem Krankheitsbild vorgetragen hat.

Wenn das Sozialgericht mit dem Beklagten der nicht von vornherein von der Hand zu weisenden Meinung ist, bei der bei der Klägerin diagnostizierte Erkrankung könne es sich auch um eine überwiegend psychogene Störung handeln, dann hätte es nahe gelegen, eine solche primär seelische Ursache durch Einholung eines psychiatrischen Sachverständigengutachtens auszuschließen oder zu bestätigen. Dabei wäre allerdings zu berücksichtigen, dass die Abgrenzung des CFS gegenüber einer depressiven Störung sich als schwierig erweisen kann, da ein CFS in der Regel auch mit depressiven Verstimmung einhergeht (vgl. AWMF, Leitlinien Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik, Chronic Fatigue Syndrom, Ziffer 3 Diagnose.) Soweit das Sozialgericht mit dem Beklagten nunmehr die Diagnose CFS wegen des aus seiner Sicht unklaren Leidensbeginns infrage stellt, hätte es seine Zweifel entweder durch weitere Ermittlungen klären oder zumindest mit einer tragfähigen Begründung untermauern müssen. Denn die gesundheitlichen Beschwerden der Klägerin sind in den Akten an verschiedenen Stellen dokumentiert und sachverständig gewertet worden. Zudem hat die Klägerin für den Leidensbeginn einen Zeugen benannt, den das Sozialgericht nicht vernommen hat. Darüber hinaus ist auch das Sozialgericht im Vorprozess nicht von einer zeitlichen Unsicherheit des Leidensbeginns ausgegangen, sondern hat die Kausalität der Impfung für das CFS unter anderem mit der Begründung verneint, die ersten Symptome seien schon am dritten Tag nach der Impfung aufgetreten. Auch mit dieser Argumentation lässt das angefochtene Urteil jede Auseinandersetzung vermissen.

Ebenso im Gegensatz zu den zitierten sachverständigen Feststellungen im Vorprozess steht die Wertung des Beklagten, in der medizinischen Wissenschaft bestehe keine Ungewissheit über die Entstehung der Symptome der CFS, vielmehr sei es umgekehrt vergleichsweise gewiss, dass eine Grippeschutzimpfung nicht zu einem CFS-Syndrom führen könne. Denn alle Sachverständigen im Vorprozess haben eine wissenschaftliche Ungewissheit über die Ursachen der CFS bejaht. Der Sachverständige Professor J. hat darüber hinaus im Fall der Klägerin sogar die Kausalität zwischen Impfung und CFS angenommen. Der Sachverständige Dr. I. hat ausdrücklich die Voraussetzungen der Kann-Versorgung bejaht. Ob sich aus den teilweise sehr knappen Antworten der Sachverständigen auf die Beweisfragen des Sozialgerichts im Vorprozess tatsächlich ergibt, dass die Voraussetzungen der Kann-Versorgung erfüllt sind (vgl. zu den Voraussetzungen im Einzelnen LSG NRW, Urt. v. 16.12.2008 - L 6 (7) VJ 15/07, Juris Rn. 28m.w.Nw.), braucht der Senat nicht zu entscheiden. Auch insoweit hätte das Sozialgericht jedenfalls überzeugend begründen müssen, warum es allein die Ansicht des Beklagten für richtig, die sachverständigen Wertungen im Vorprozess für nicht maßgebend ansah und dieser Widerspruch des SG auch nicht zu weiteren Ermittlungen drängte. Dabei hätte das Sozialgericht zudem angeben müssen, woher es seine Sachkunde geschöpft hat, um sich über die Feststellungen der Sachverständigen, die eine Ungewissheit in der medizinischen Wissenschaft bejaht haben, hinwegzusetzen und allein dem Vortrag der Beklagten zu folgen. Dies gilt umso mehr, als die Prozessbevollmächtigte der Klägerin in ihrem Klageschriftsatz umfassende, im Einzelnen detailliert begründete Einwände gegen diese Auffassung des Beklagten vorgebracht und ihm unter anderem eine Argumentation auf unrichtiger Tatsachenbasis vorgeworfen hat. Diese fehlende Argumentation des Sozialgerichts begründet zugleich einen Verstoß gegen das rechtliche Gehör der Klägerin. Zwar muss sich ein Gericht nicht mit jedem Beteiligtenvorbringen, wohl aber mit den für die Rechtsverfolgung zentralen Tatsachenbehauptungen auseinandersetzen (Meyer-Ladewig in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 136 Rn. 7a m.w.Nw). Es verstößt gegen den Grundsatz rechtlichen Gehörs, wenn ein Gericht auf diese Weise zu einer Frage, die für das Verfahren von zentraler Bedeutung ist, trotz entsprechenden Parteivortrag in den Entscheidungsgründen nicht Stellung nimmt (vgl. BVerfG, Urt. v. 16.06.1995 - 2 BvR 382/9521, Juris Rn. 21) und damit zugleich ohne vorherigen Hinweis überraschend auf einen rechtlichen Gesichtspunkt abstellt, dem auch ein gewissenhafter und kundiger prozessbeteiligter selbst unter Berücksichtigung der Vielzahl vertretbarer Rechtsauffassungen nicht zu rechnen brauchte (vgl. BVerfGE 86, 133-148). Für die Klägerin ist nicht einmal ansatzweise ersichtlich, warum das Sozialgericht sich über die Feststellungen der Gutachter im Vorprozess und über ihre detaillierten Einwendungen im Klageverfahren hinweggesetzt hat. Angesichts des wie die Urteilsgründe äußerst knapp gehaltenen Tatbestandes des angefochtenen Urteils, vgl. ... § 136 Abs. 2 S. 2 SGG, durfte sich die Klägerin zu Recht die Frage stellen, ob das Sozialgericht die Ergebnisse des Vorprozesses überhaupt ernsthaft zur Kenntnis genommen hat. Nach so langer Verfahrensdauer und angesichts der großen Bedeutung des geltend gemachten Anspruchs war das äußerst knapp gehaltene Urteil des Sozialgericht nicht einmal ansatzweise geeignet, die Klägerin vom Nichtbestehen ihres Anspruchs zu überzeugen und damit Rechtsfrieden zu schaffen.

Die aufgezeigten Verfahrensmängel sind wesentlich, weil nicht auszuschließen ist, dass das sozialgerichtliche Urteil anders ausgefallen wäre, wenn das Sozialgericht das Ergebnis der Beweisaufnahme im Vorprozess und den Vortrag der Klägerin umfassend und nachvollziehbar gewürdigt hätte.

Da das sozialgerichtliche Urteil somit unter wesentlichen Verfahrensmängeln leidet, war das Ermessen des Senats nach § 159 Abs. 1 S. 1 SGG zur Entscheidung über eine Zurückverweisung eröffnet. Der Senat hatte zwischen den Interessen der Beteiligten an einer Sachentscheidung und der Prozessökonomie einerseits und dem Verlust einer Instanz andererseits abzuwägen. Dabei soll die Zurückverweisung nach dem gesetzlichen System die Ausnahme bilden und kommt nur bei erheblichen Verfahrensfehlern in Betracht. Hier liegt das Interesse der Beteiligten am Erhalt der ersten Instanz und höher als ihr Interesse an einer Sachentscheidung durch den Senat. Das Sozialgericht hat den Anspruch auf Kann-Versorgung in der Sache trotz zweijähriger Verfahrenslaufzeit nicht nachvollziehbar geprüft. Es hat sich mit den Einwänden der Klägerin gegen den Vortrag der Beklagten nicht auseinandergesetzt und ihr damit die Möglichkeit weiterer Ermittlungen abgeschnitten. Im Vordergrund stehen dürfte dabei die Prüfung, ob im Falle Klägerin die für einen Anspruch auf Kann-Versorgung ausreichende "gute Möglichkeit" eines Ursachenzusammenhangs zwischen einer Grippeschutzimpfung und der CFS besteht (vgl. dazu im Einzelnen LSG NRW, Urt. v. 16.12.2008 - L 6 (7) VJ 15/07, Juris Rn. 28 m.w.Nw.). Zu denken wäre zudem an weitere medizinischen Ermittlungen auf psychiatrischem Gebiet, um die mögliche Differenzialdiagnose einer psychischen Erkrankung auszuschließen oder zu bestätigen.

Die Kostenentscheidung bleibt dem Sozialgericht vorbehalten.

Gründe zur Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich.