Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 16 KR 772/13 B ER - Beschluss vom 27.01.2014

Eine Schlauchmagenoperation kommt nur als ultima ratio und nur bei Patienten in Betracht, die die Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen. Wegen des damit verbundenen Eingriffs in ein funktionell intaktes Organ und dessen regelwidriger Veränderung bedarf die mittelbare Behandlung des Übergewichts durch einen chirurgischen Eingriff am Magen einer speziellen Rechtfertigung; dabei sind die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten der Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen. Diese Beurteilung ist in einem auf einstweiligen Rechtsschutz gerichteten Verfahren kaum hinreichend möglich und in der Regel auch nicht erforderlich, weil keine unzumutbaren, durch eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr zu beseitigenden Nachteile drohen, die eine Eilentscheidung sofort abwenden müsste. 

Gründe:

I. 

Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Übernahme der Kosten für eine Schlauchmagenoperation.

Unter dem 26.11.2012 der Kläger beantragte der Antragsteller die Übernahme der Kosten für einen adipositas-chirurgischen Eingriff. Beigefügt war ein Schreiben des Chefarztes des Klinikum W., Professor Dr. C., vom 01.11.2012. Darin heißt es, beim Antragsteller bestehe eine Super-Obesitas mit einem BMI von etwa 61 bei einem Gewicht von 235 kg. Daneben bestünden zum Teil ganz erhebliche Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Schlaf-Apnoe-Syndrom, degenerative Hüft- und Kniegelenksveränderungen, Hyperurikämie. Es bestehe völlig unzweifelhaft eine dringend behandlungsbedürftige Situation und gemäß Leitlinie und MDS-Begutachtungsleitfaden könne davon ausgegangen werden, dass auch unter multimodaler Therapie keine nennenswerte bzw. dauerhafte und deutliche Gewichtsreduktion mehr erreicht werden könne. Nach dem MDS-Begutachtungsleitfaden solle die Ausnahmeregelung mit einem BMI von mehr als 60 zur Anwendung kommen.

Die Antragsgegnerin holte ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 04.02.2013 ein, das die Voraussetzungen für eine operative Magenverkleinerung verneinte. Bei Nichtausschöpfung der konservativen Maßnahmen können zum heutigen Zeitpunkt die OP-Indikation nicht gesehen werden. Erst nach erfolgloser Durchführung des multimodalen Konzepts über einen adäquaten Zeitraum könne als ultima ratio über die Operation nachgedacht werden. Die letzte Diät des Antragstellers liege drei Jahre zurück.

Mit Bescheid vom 06.02.2013 lehnte die Antragsgegnerin den Antrag unter Bezugnahme auf das Gutachten des MDK ab.

Mit Bescheid vom 22.04.2013 wies die Antragsgegnerin den hiergegen gerichteten Widerspruch des Antragstellers zurück. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts müssten bei einer so genannten mittelbaren Behandlung zuerst alle sonst in Betracht kommenden Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft werden, bevor eine Operation als letzte Möglichkeit in Betracht komme. Dies sei indes laut Gutachten des MDK nicht der Fall.

Am 26.06.2013 hat der Antragsteller beantragt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, unverzüglich die Kostenübernahme für einen bariatrischen Eingriff (Schlauchmagenbildung) im Klinikum W. zu erklären. Der begehrte Eingriff sei notwendig und eine weitere Gewichtsreduktion durch konservative Maßnahmen nicht zu erwarten, wie sich aus der Bescheinigung von Prof. C. ergebe. Der Antragsteller habe sämtliche empfohlenen konservativen Maßnahmen und Verhaltensweisen weitestgehend absolviert. Zudem bestehe bei ihm offensichtlich eine genetische Komponente. Eine zu radikale Gewichtsreduktion allein durch Hungern könne gesundheitsschädlich sein und sei gerade im Hinblick auf die geforderte psychotherapeutische Begleitung nicht unbedenklich. Es sei nicht sachgerecht, verändertes Ernährungsverhalten und chirurgischen Eingriff gegeneinander auszuspielen. Eine weitere Ernährungsreduktion könne nur langfristig erfolgen. Es drohe dann aber ein nicht mehr wiedergutzumachender, endgültiger Gesundheitsschaden des Haltungs- und Bewegungsapparates. Es bestehe offensichtlich die Gefahr, dass die selbst von der Antragsgegnerin allerdings erst für die weitere Zukunft in Betracht gezogene Operation zu spät komme und die Gesundheit des Antragstellers irreparabel geschädigt werde.

Der Anspruch sei darüber hinaus deshalb offensichtlich begründet, weil die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V auch für den im Widerspruch zu sehenden erneuten Antrag des Antragstellers gelte.

Mit dem angefochtenen Beschluss vom 12.11.2013 hat das Sozialgericht E. den Antrag abgelehnt, weil es an einem Anordnungsanspruch fehle. Der Antragsteller habe die konservativen Behandlungsmöglichkeiten in Form eines multimodalen Konzeptes nicht ausgeschöpft und zudem bisher in keiner Weise demonstriert, dass er bereit sei, sich in ein lebenslanges Betreuungskonzept einzugliedern. Da er zudem viele Kalorien durch süße Getränke und Süßigkeiten zu sich nehme, sei vor der Operation abzuklären, ob er dieses Essverhalten dauerhaft umstellen könne. Andernfalls drohten durch die Operation Mangelerscheinungen und lebensgefährliche Komplikationen. Es bestehe auch kein Anordnungsgrund. Eine einstweilige Anordnung sei insgesamt nicht erforderlich, um irreparable Nachteile zu vermeiden. Ihre Ablehnung könne vielmehr den Antragsteller umgekehrt vor solchen Nachteilen schützen.

Mit der gegen den am 12.11.2013 zugestellten Beschluss am 09.12.2013 eingelegten Beschwerde verfolgt der Antragsteller sein Begehren weiter. Zur Begründung verweist er auf sein erstinstanzliches Vorbringen sowie auf ein psychosomatisches Gutachten vom 24.01.2013 des Psychiaters Prof. J.. Dieser betone die genetische Disposition des Übergewichts, weshalb der Verweis auf eine Ernährungsumstellung unverständlich sei. Bereits ab einem BMI von 40 seien zudem die üblichen Bemühungen zur Gewichtsabnahme zum Scheitern verurteilt, weshalb bereits ab diesem Wert die Indikation für adipositas-chirurgische Maßnahmen bestehe. Dies sei längst medizinischer Konsens und habe Eingang in die Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft gefunden. Das Beharren des SG auf einem multimodalen Konzept ignoriere den Sachverhalt, der diesbezügliche ernsthafte Bemühungen sowie Erfolge des Antragstellers belege. Die medizinisch laienhafte Gefahrenabwägung des SG habe gegenüber der medizinischen Erfahrung der behandelnden Ärzte zurückzutreten.

II. 

Die zulässige Beschwerde ist unbegründet, weil weder Anordnungsanspruch noch Anordnungsgrund glaubhaft gemacht sind.

Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG können einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erfolgen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund sind insoweit glaubhaft zu machen, vgl. § 86b Abs. 2 Satz 4 SGG i.V.m. § 920 Abs. 2 Zivilprozessordnung (ZPO).

Der Antragsteller hat bereits keinen Anordnungsanspruch geltend gemacht. Es kann allenfalls als offen angesehen werden, ob der von ihm im Hauptsacheverfahren geltend gemachte Anspruch besteht. Ein solcher Anspruch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die begehrte, stationäre Magenoperation richtet sich nach den besonderen Voraussetzungen für eine mittelbare Krankenbehandlung. Danach muss eine Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich sein (§ 12 Abs. 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und es müssen nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen für einen chirurgischen Eingriff in ein gesundes Körperorgan gegeben sein. Die Implantation eines Magenbandes bzw. eine vergleichbare Operation wie der vom Kläger begehrte Schlauchmagen kommt nur als ultima ratio und nur bei Patienten in Betracht, die die Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R -, juris Rn. 19 m.w.N.). Wegen des damit verbundenen Eingriffs in ein funktionell intaktes Organ und dessen regelwidriger Veränderung bedarf die mittelbare Behandlung des Übergewichts durch einen chirurgischen Eingriff am Magen einer speziellen Rechtfertigung; dabei sind die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten der Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R -, BSGE 90, 289-295).

Diese umfangreichen Voraussetzungen sind derzeit nicht hinreichend glaubhaft gemacht.

Der Senat vermag auf der Grundlage der vorliegenden Unterlagen bei der im Eilverfahren lediglich möglichen summarischen Prüfung bereits nicht abschließend festzustellen, dass ausnahmsweise eine so genannte primäre Indikation für eine chirurgische Therapie ohne vorangegangene konservative Behandlung vorliegt. Zwar geht die Begutachtungsrichtlinie der Antragsgegnerin aus dem Jahr 2009 davon aus, beim Vorliegen eines BMI von 60 oder mehr sei eine relevante Gewichtsbeeinflussung auch unter multimodaler Therapie nicht zu erwarten. Zum Beleg dieser Wiedergabe des wissenschaftlichen Erkenntnisstands beruft sich die Richtlinie allerdings nur allgemein auf nicht näher bezeichnete Literaturangaben. Welcher Veröffentlichung genau die Richtlinie den genannten Grenzwert entnehmen will, geht daraus für den Senat nicht hervor. Eine Durchsicht der gesamten von der Richtlinie im Literaturverzeichnis aufgelisteten medizinischen Fachliteratur würde den Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens sprengen. Im Übrigen lag der BMI des Antragstellers nach der Reha-Maßnahme auch unter 60. Die gegenüber der Begutachtungsrichtlinie der Antragsgegnerin neuere chirurgische S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin vom Juni 2010, im Folgenden: S3-Leitlinie) aus dem Jahr 2010 zeichnet dagegen anscheinend ein modifiziertes Bild des wissenschaftlichen Erkenntnisstands. Sie erwähnt zwar ebenfalls die Möglichkeit einer primären Indikation, wenn in Ausnahmefällen Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten annehmen lassen, dass die chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist. Einen festen BMI-Grenzwert als hinreichende Bedingung für eine primäre Indikation benennt die S3-Leitlinie allerdings insoweit nicht. Der von der Beschwerde erwähnte BMI-Wert von 40 markiert vielmehr lediglich die Grenze, jenseits derer die Indikation für eine Operation auch ohne adipositas-assoziierte Begleiterkrankungen besteht, allerdings grundsätzlich ebenfalls erst nach Ausschöpfung der konservative Therapieoptionen (vgl. S. 12 ff. der S3-Leitlinie). Der Senat sieht sich im Eilverfahren ohne Hilfe eines Sachverständigen außer Stande, verbindlich zwischen den beiden jedenfalls unterschiedlich akzentuierten Auffassungen von den Voraussetzungen für eine primäre Indikation zu entscheiden. Sollte im Fall des Antragstellers, was derzeit durchaus möglich erscheint, die Voraussetzungen der S3-Leitlinie zugrundegelegt werden müssen, dann wäre statt der Erreichung eines festen Grenzwerts eine gemeinsame Indikationsstellung durch einen in der Adipositastherapie qualifizierten Arzt und einen bariatrischen Chirurgen nach den genannten Grundsätzen (Unaufschiebbarkeit des Eingriffs bzw. absehbare Aussichtslosigkeit konservativer Therapie) erforderlich. An einer solchen aussagekräftigen Indikationsstellung durch zwei verschiedene, entsprechend qualifizierte Ärzte fehlt es beim Antragsteller. Nach dem Schreiben des Chefarztes der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Dr. C. vom 01.11.2012 scheint es so zu sein, dass eine weitere nennenswerte und vor allen Dingen dauerhafte Gewichtsreduktion wohl eher nicht erreicht werden kann. Diese eher weichen und vorsichtigen Formulierungen tragen nicht die von Professor C. gezogene Schlussfolgerung, es könne hier unzweifelhaft davon ausgegangen werden, dass auch unter multimodaler Therapie keine nennenswerte bzw. dauerhaft und deutliche Gewichtsreduktion mehr erreicht werden könne. Das von der Beschwerde vorgelegte Schreiben des Professor J. kann die vorgenannte qualifizierte Indikationsstellung nicht ersetzen. Es legt lediglich aus psychiatrischer Sicht dar, es bestünden keine Einwände gegen eine adipositas-chirurgische Maßnahme und verweist auf die (vermutete) genetische Disposition des Antragstellers. Der von der Beschwerde ins Feld geführte Hinweis auf die S3-Leitlinie und die dort genannte OP-Indikation bei einem BMI von 40 unterschlägt, dass die Leitlinie, wie ausgeführt, regelmäßig verlangt, vor einer Operation die konservativen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Das hat der Antragsteller augenscheinlich noch nicht getan. Laut seiner Angabe gegenüber der MDK-Gutachterin hat er seinen letzten Diätversuch im März 2010 unternommen. Unklar ist, ob es sich dabei um eine regelgerechte Ernährungstherapie im Sinne der S3-Leitlinie gehandelt hat. Gleichwohl ist es dem Antragsteller immerhin gelungen, sein Gewicht auf diese Weise um 10 kg zu reduzieren. Bei einer stationären Rehabilitationsmaßnahme hat der Antragsteller sogar 24 kg abgenommen. Die Beschwerde weist selber auf entsprechende Diät-Erfolge des Antragstellers hin. Seine aktuelle sportliche Betätigung beschränkt sich nach seinen Angaben auf einmal Wassergymnastik wöchentlich. Eine regelmäßige falls therapeutische Behandlung des Antragstellers ist nicht aktenkundig. Es lässt sich daher derzeit insgesamt nicht abschließend feststellen, dass eine konservative Therapie zur Gewichtsreduktion unter fachkundiger Anleitung und - insbesondere auch psychotherapeutischer bzw. verhaltenstherapeutischer - Betreuung von vornherein zum Scheitern verurteilt wäre. Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller diesbezüglich im Beschwerdeverfahren zudem eine auf extrem übergewichtige Patienten wie ihn spezialisierte Praxis in Düsseldorf benannt und damit eine konkrete Therapieoption aufgezeigt.

Insgesamt fehlt es damit neben der erforderlichen Indikationsstellung durch zwei Ärzte auch an hinreichenden Belegen, um die Erfolgsaussichten einer konservativen Behandlung definitiv bereits nach der summarischen Prüfung im Eilverfahren zu verneinen. Dies wäre zumindest nach der S3-Leitlinie erforderlich, die der Senat bei vorläufiger Prüfung im Eilverfahren nicht übergehen kann.

Schließlich liegen für die vom Antragsteller begehrte besondere Operationsmethode, die Bildung eines so genannten Schlauchmagens, nach der S3-Leitlinie, S. 26 ebenso wie nach der Begutachtungsrichtlinie der Beklagten, S. 20, noch keine Langzeitdaten vor. Deshalb existiert auch noch keine endgültige wissenschaftliche Bewertung speziell dieser Operationsmethode. Dieser Umstand wirkt sich bei der erforderlichen Güterabwägung, in die auch Nutzen und Risiken der Therapie einfließen, ebenfalls zulasten des Antragstellers aus. 

Ein Anordnungsanspruch des Antragstellers ergibt sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Für die vom seinem Prozessbevollmächtigten im Ergebnis verlangte analoge Anwendung der Vorschrift auf die Bescheidung des Widerspruchs fehlt es sowohl an einer planwidrigen Regelungslücke als auch an einer Vergleichbarkeit des geregelten und des nicht geregelten Sachverhalts. Es ist nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber die Problematik des Widerspruchsverfahrens bei der Neufassung von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V übersehen hätte. Beide Konstellationen lassen sich auch wertungsmäßig nicht vergleichen. Anders als ein Antragsteller, der auf die erstmalige Bescheidung seines Antrags auf Kostenübernahme wartet, hat ein Widerspruchsführer bereits einmal eine begründete Ablehnung seines Antrags erhalten.

Darüber hinaus hat der Antragsteller vor allem auch keinen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Es ist nicht ersichtlich, welche unzumutbaren, durch eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr zu beseitigenden Nachteile ihm drohen sollten, die eine Eilentscheidung sofort abwenden müsste. Aus den vorgelegten medizinischen Unterlagen geht nicht hervor, dass sich der Gesundheitszustand des Antragstellers in nächster Zeit noch vor Durchführung des Hauptsacheverfahrens aufgrund seines Übergewichts wesentlich zu verschlimmern droht und deshalb sofortiges Handeln im Sinne der begehrten Operation zwingend erforderlich wäre. Die Bescheinigung des Facharztes für Orthopädie Dr. I. vom 04.01.2013 spricht lediglich von einer fortgeschrittenen Kniegelenksverschleißerscheinung bei massivem Übergewicht. Eine genauere Eingrenzung des Status der Erkrankung etwa durch Angabe des Grades der Bewegungseinschränkungen, von Reizzuständen oder anderen Krankheitsfolgen sowie einer Verlaufsbetrachtung, wie sie für eine Einordnung des Ausmaßes der Auswirkungen des Leidens sowie seines Fortschreitens erforderlich wäre (vgl. Nr. 18.14 der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizinverordnung), enthält die Bescheinigung nicht. Auch die Angabe von Professor C., der Kläger leide unter teils ganz erheblichen Begleiterkrankungen und es bestehe eine dringend behandlungsbedürftige Situation, ist wenig präzise. Die Beschwerden des Antragstellers auf internistischem Gebiet wie seine arterielle Hypertonie oder sein Schlaf-Apnoe-Syndrom werden lediglich anamnestisch ohne präzise Eingrenzungen des Schweregrades bzw. der körperlichen Folgen wiedergegeben. Daher erschließt sich nicht, ob und wie sich diese Begleiterkrankungen sich derzeit genau auswirken und ob insbesondere aktuell eine wesentliche Verschlimmerung droht. 

Da somit eine drohende kurzfristige wesentliche Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Antragstellers nicht ersichtlich ist, kann ihm zugemutet werden, das Hauptsacheverfahren und die dort ggf. vorzunehmende Beweisaufnahme abzuwarten. Dies dient, wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, nicht zuletzt dem Schutz des Antragstellers vor einer nicht risikolosen und möglicherweise (derzeit noch) nicht erforderlichen Operation.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung von § 193 SGG. Dieser Beschluss ist unanfechtbar, § 177 SGG.