Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 74/09 - Urteil vom 08.07.2010

Grundsätzlich erfüllt die Krankenkasse den Anspruch aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V schon mit der Zurverfügungstellung eines Rollstuhls, der die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung des Versicherten erlaubt. Stellen Art und Schwere der Erkrankung des Versicherten an die medizinische Versorgung jedoch Anforderungen, die regelmäßig im Nahbereich der Wohnung nicht erfüllbar sind und stehen deshalb täglich Fahrten an, sind auch die Kosten des für diese Fahrten erforderlichen Umbaus eines PKW´s von der Krankenkasse zu tragen.

Tatbestand:

Streitig ist die Erstattung der Kosten für den Umbau eines PKW zur Beförderung der Klägerin im Rollstuhl.

Die am 03.12.1996 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, leidet an einer spinalen Muskelatrophie Typ II mit generalisierter Muskelhypotonie, Muskelatrophie und Muskelschwäche. Sie bezieht Leistungen der Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III und ist von der Beklagten u.a. mit einem elektrischen Rollstuhl versorgt. Behinderungsbedingt kann die Klägerin selbsttätig weder stehen noch sitzen; sie ist vielmehr auf die Haltefunktion des Rollstuhls angewiesen. Sie besucht die Schule, zu der sie von einem Fahrdienst befördert wird.

Am 20.06.2007 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme oder -beteiligung für den Einbau einer Hecktür in den VW Multivan ihrer Eltern nebst Rollstuhlhalterung und Auffahrrampe. Die Kosten beliefen sich auf ungefähr 2.000,- Euro.

Mit Bescheid vom 03.07.2007 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasse nur den unmittelbaren Ausgleich der Behinderung. Die Benutzung eines PKW zur Vergrößerung des persönlichen Freiraumes falle in den Bereich der Eigenverantwortung. Mit dem hiergegen eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, die begehrten Leistungen seien erforderlich, um in ihrer Altersgruppe übliche Aktivitäten und Besuche sowie Fahrten zum Einkaufen und regelmäßige, auch außerhalb stattfindende Arztbesuche zu ermöglichen. Nur so könne sie an Orte transportiert werden, die allein durch den Rollstuhl nicht zumutbar erreichbar seien. Bei Kindern habe die Rechtsprechung auch Schulaktivitäten und die Integration in den Kreis Gleichaltriger als Grundbedürfnis des täglichen Lebens anerkannt.

Am 11.07.2007 ließen die Eltern der Klägerin die streitigen Umbaumaßnahmen am PKW durchführen. Hierfür wurde ein Betrag in Höhe von 2.986,90 Euro in Rechnung gestellt und bezahlt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.11.2007 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Hilfsmittel, die dazu dienten, sich ein Kraftfahrzeug nutzbar zu machen, seien grundsätzlich nicht den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen. Die Klägerin sei u.a. mit einem Elektrorollstuhl, einem Aktivrollstuhl sowie einer Rollstuhl-Fahrradkombination versorgt. Damit sei die Fortbewegung im Nahbereich sichergestellt und eine ausreichende Bewegungsfreiheit zur Erfüllung ihrer Grundbedürfnisse möglich. Die Fortbewegung in einem größeren Umkreis mittels eines PKW gehöre nicht mehr zum Basisausgleich, für den die Krankenkasse zuständig sei.

Am 06.12.2007 hat die Klägerin Klage bei dem Sozialgericht (SG) Dortmund erhoben und vorgetragen, das streitige Hilfsmittel diene der Befriedigung ihrer Grundbedürfnisse nach Kommunikation, Spielen und Umgang mit Gleichaltrigen. Denn sie werde mit dem umgebauten PKW zu Freunden und - auch schulischen - Veranstaltungen gefahren sowie zum Einkaufen mitgenommen. Überdies müsse sie regelmäßig Ärzte und Therapeuten aufsuchen, die fußnah nicht zu erreichen seien.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 03.07.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.11.2007 zu verurteilen, an sie 2.986,90 Euro zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig.

Durch Urteil vom 17.03.2009 hat das SG die Klage abgewiesen. Der Umbau des PKW diene nicht dem Behinderungsausgleich. Das allein in Betracht kommende Grundbedürfnis des Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums sei immer nur i.S. eines Basisausgleichs der Behinderung zu verstehen. Das Bedürfnis der Klägerin, Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, werde regelmäßig durch die Erschließung des Nahbereichs erfüllt. Diesen Nahbereich könne sich die Klägerin mit dem vorhandenen Elektrorollstuhl erschließen. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht im Hinblick darauf, dass die Klägerin mit dem PKW zu Freunden und zu Veranstaltungen gefahren und zum Einkaufen mitgenommen werde. Freizeitbeschäftigungen, welcher Art auch immer, seien vom Begriff des allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens nicht erfasst. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die Umrüstung des PKW zur Förderung der Integration der behinderten Klägerin in ihrer jugendlichen Entwicklungsphase erforderlich sei.

Gegen das ihr am 02.04.2009 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.04.2009 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, ohne die mobile Rampe sei sie von der Teilnahme am üblichen Leben ihrer Altersgruppe ausgeschlossen. Sie sei dann nicht in der Lage, die entfernter wohnenden Freunde zu besuchen und an Veranstaltungen teilzunehmen, zumal alle Kontaktmöglichkeiten bereits dadurch erschwert seien, dass eine erwachsene Person in der Nähe sein müsse, um ihr Hilfestellung, z.B. beim Abhusten, leisten zu können. Mangels anderer Lagerungsmöglichkeiten im Auto könne sie nur im Rollstuhl sitzend transportiert werden und nur so die regelmäßig erforderlichen Arztbesuche wahrnehmen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 17.03.2009 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 03.07.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.11.2007 zu verurteilen, ihr 2.986,90 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Senat hat einen Befundbericht des behandelnden Kinderarztes Dr. K. eingeholt. Dr. K. hat unter dem 15.05.2010 dargelegt, wegen der Schwere der Erkrankung mit aufgehobener Selbstversorgungskompetenz und Rollstuhlpflicht sei eine laufende Überwachung der Vitalparameter durch Monitoring der Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung erforderlich. Die Ernährung erfolge durch ein Gastrostoma. Wegen der respiratorischen Insuffizienz seien Inhalationen über einen Vernebler, Sekretabsaugungen und die Benutzung einer Abhusthilfe erforderlich. Die Klägerin erhalte täglich Physiotherapie. Akute Erkrankungen wie gehäuft auftretende Infekte des Magen-Darmtraktes sowie der Atemwege seien teils ambulant durch ihn und teils auf stationärer Basis durch die Klinik für Kinder- und Jugendmedizin des Evangelischen Krankenhauses H. behandelt worden. Um die Behandlung zu optimieren und die Schwere der Erkrankung erträglich zu machen sowie die Behinderung zu mildern, seien in unregelmäßigen Abständen verschiedene Spezialkliniken und deren Ambulanzen aufzusuchen, wobei die Eltern die Termine aufgrund einer jeweils für ein Quartal gültigen Überweisung stets selbst abstimmten. Die Klägerin werde insoweit in dem Sozialpädiatrischen Zentrum West-M. am St. Vincenz-Hospital C., dem Universitätsklinikum E., Klinik und Poliklinik für Orthopädie/ Kinderorthopädie, dem Johanniter-Krankenhaus O. sowie dem Universitätsklinikum E. behandelt. Die Hilfsmittelversorgung erfolge durch einen Leistungserbringer in O. Die Eltern seien im Grunde ständig fortlaufend mit der Klägerin unterwegs. Selbst zu Schulausflügen werde sie von den Eltern gefahren, da sie sonst nicht teilnehmen könne. Die Klägerin könne nur in dem Elektrorollstuhl sicher sitzen und müsse einzeln sitzend transportiert werden. Ansonsten wäre nur ein Liegetransport möglich. Der Rollstuhl wiege etwa 130 kg und könne nicht gehoben werden.

Wegen der weitern Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin kann von der Beklagten die Erstattung der Kosten für das streitige Hilfsmittel verlangen.

Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Kostenanspruch ist § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Im vorliegenden Fall sind die Voraussetzungen der zweiten Alternative dieser Vorschrift erfüllt, denn die Krankenkasse hat die Versorgung der Klägerin mit einem notwendigen Hilfsmittel zu Unrecht verweigert. Für dieses daraufhin selbstbeschaffte Hilfsmittel sind der Klägerin Kosten in Höhe von 2.986,90 Euro entstanden, die von der Beklagten zu erstatten sind. Dabei ist unerheblich, dass die Eltern das Hilfsmittel für ihre Tochter, die Klägerin, erworben haben, also ihnen und nicht der Klägerin die streitigen Kosten konkret entstanden sind. Da die Eltern hierbei im Rahmen ihrer familiären Fürsorge gehandelt haben, ist die Klägerin berechtigt, den Aufwand ihrer Eltern wie eigene Aufwendungen geltend zu machen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 7). Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen (§ 2 Abs. 4 und § 12 Abs. 1 SGB V).

Zwar war die Beklagte, wie das SG zutreffend dargelegt hat, nicht verpflichtet, die zunächst beantragte Sachleistung zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung zu bewilligen und auch die zweite Alternative des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V liegt ersichtlich nicht vor, es bestand jedoch ein Anspruch auf die ursprünglich begehrte Sachleistung des behinderungsgerechten Umbaus eines PKW, weil dies zum Behinderungsausgleich erforderlich ist.

Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 18; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 7). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen der Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) gehören zu diesen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nrn. 3, 7; BSG Urteil vom 12.08.2009 - B 3 KR 8/08 R -). Hierzu zählt auch das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Denn die notwendige medizinische Versorgung ist grundlegende Voraussetzung, um die elementaren Bedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 7).

Grundsätzlich erfüllt die Krankenkasse den Anspruch aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V schon mit der Zurverfügungstellung eines Rollstuhls, der die Erschließung des Nahbereichs um die Wohnung des Versicherten erlaubt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nrn. 15, 19). Dabei ist grundsätzlich nur auf diejenigen Entfernungen abzustellen, die ein gesunder Mensch üblicherweise noch zu Fuß zurücklegt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 7; BSG Urteil vom 12.08.2009 a.a.O.). Dazu ist der Versicherte nach Möglichkeit zu befähigen, sich in der eigenen Wohnung zu bewegen und die Wohnung zu verlassen, um bei einem kurzen Spaziergang an die frische Luft zu kommen oder um die - üblicherweise im Nahbereich der Wohnung liegenden - Stellen zu erreichen, an denen Alltagsgeschäfte zu erledigen sind. Dagegen hat er - von besonderen zusätzlichen qualitativen Momenten abgesehen - grundsätzlich keinen Anspruch darauf, in Kombination von Auto und Rollstuhl den Radius der selbständigen Fortbewegung erheblich zu erweitern (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nrn. 15, 19). Dies gilt auch, wenn im Einzelfall die Stellen der Alltagsgeschäfte nicht im Nahbereich liegen, dafür also längere Strecken zurückzulegen sind, die die Kräfte eines Rollstuhlfahrers möglicherweise übersteigen. Besonderheiten des Wohnortes können für die Hilfsmitteleigenschaft nicht maßgeblich sein (vgl. BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 31; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 19).

Anspruch auf Hilfe zur Mobilität über den Nahbereich hinaus kann jedoch ausnahmsweise dann bestehen, wenn die medizinische Versorgung Anforderungen stellt, die regelmäßig im Nahbereich der Wohnung nicht erfüllbar sind. Davon ist nach der Rechtsprechung des BSG jedoch in aller Regel nicht auszugehen. Denn das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, wird regelmäßig durch die Erschließung des Nahbereichs erfüllt. Anders kann es sich jedoch dann verhalten, wenn die Krankenbehandlung besondere Anforderungen stellt und dem ausnahmsweise durch einen PKW-Transport Rechnung zu tragen ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 7). Eine solche Ausnahmesituation kann auch dann vorliegen, wenn einem Versicherten der Besuch bei Ärzten und Therapeuten nur im Rollstuhl sitzend möglich ist. Erfordert eine Erkrankung eine besondere, im Nahbereich der Wohnung regelmäßig nicht verfügbare ärztliche Versorgung und ist deshalb ein im Rollstuhl sitzender Transport erforderlich, hat die Krankenkasse für eine entsprechende Rollstuhlbeschaffenheit aufzukommen. Der Rollstuhl gleicht dann nicht nur die fehlende Bewegungsfähigkeit aus, sondern ist zudem Ausgleich dafür, dass der Versicherte nicht aus eigener Kraft in einem Fahrzeugsitz sitzen kann und deshalb auf die besondere Haltefunktion des Rollstuhls angewiesen ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 19).

Ausgehend von diesen Rechtsgrundsätzen hatte die Klägerin einen Anspruch auf den begehrten Umbau des PKW. Denn die Krankenbehandlung der Klägerin stellt zum einen besondere Anforderungen, die im Nahbereich regelmäßig nicht erfüllbar sind und zum anderen ist die Klägerin auf die besondere Haltefunktion des Rollstuhls angewiesen, da sie, wie der behandelnde Arzt überzeugend dargelegt hat und von der Beklagten nicht in Abrede gestellt wird, außerhalb des Rollstuhls nicht sitzen kann. Die Klägerin leidet an einer spinalen Muskelatrophie Typ II mit kompensierter respiratorischer Insuffizienz. Im Rahmen der fortgeschrittenen spinalen Muskelatrophie mit Muskelschwund und -atrophie ist sie auch im Rahmen der Körperpflege zu keiner pflegeunterstützenden Mitwirkung in der Lage. Es bestehen ausgeprägte Kontrakturen im Bereich der großen Gelenke und eine ausgeprägte Thorakolumbalskoliose. Die Ernährung erfolgt über ein Gastrostoma und zum Abhusten wird ein IPPB-Gerät benutzt. Um die Erkrankung und deren Auswirkungen zu behandeln, muss die Klägerin, wie Dr. K. überzeugend dargelegt hat, laufend verschiedene Kliniken, die auf die Behandlung der spinalen Muskelatrophie spezialisiert sind, aufsuchen. Diese Behandlungen finden im Universitätsklinikum E., Sozialpädiatrischen Zentrum C., Klinikum E. sowie im Evangelischen und Johanniter-Klinikum in O. statt. Aufgrund Art und Schwere der Erkrankung stellt die medizinische Versorgung somit Anforderungen, die regelmäßig im Nahbereich der Wohnung nicht erfüllbar sind. Dr. K. hat überzeugend dargelegt, dass die Eltern fortlaufend mit der Klägerin aufgrund der ausgeprägten Erkrankung unterwegs sein müssen und eigentlich täglich Fahrten anstehen. Diese kann die Klägerin auch nur im Rollstuhl sitzend bewältigen, da sie aus eigener Kraft nicht sitzen kann.

Das begehrte Hilfsmittel war auch erforderlich in dem Sinne, dass kein kostengünstigeres und zumindest gleich geeignetes Hilfsmittel zur Verfügung stand. Zum einen sind keine Anhaltspunkte dafür vorhanden, dass die Klägerin einen preiswerteren Umbau des PKW hätte durchführen können. Dies ist weder ersichtlich noch von der Beklagten vorgetragen. Zum anderen bedeutet die Möglichkeit, die notwendigen Fahrten zu Ärzten und Therapeuten mit einem Krankentransport durchzuführen, keine preiswertere Alternative. Bei - wie oben dargelegt - häufig durchzuführenden Transporten ist offensichtlich, dass solche Fahrten schon nach verhältnismäßig kurzer Zeit teurer gewesen wären als der begehrte PKW-Umbau, was letztlich auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt wird. Dass der Rollstuhl nicht in das Auto gehoben werden kann, sondern hierzu die begehrten Auffahrrampen erforderlich sind, steht bei einem Gewicht des Rollstuhls von 130 kg ebenfalls außer Frage.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Anlass zur Zulassung der Revision besteht nicht, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.