LSG NRW - L 5 KR 92/10 - Urteil vom 05.05.2011

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 92/10 - Urteil vom 05.05.2011

Soll eine Mammareduktionsplastik nur mittelbar der Bekämpfung von auf orthopädischem Gebiet vorliegenden Erkrankung dienen, bedarf es einer besonderen Rechtfertigung im Sinne einer ultima ratio. Art und Schwere der Erkrankung, das Risiko und der eventuelle Nutzen der Therapie sind gegeneinander abzuwägen. Zu fordern ist auf jeden Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen.

Tatbestand:

Streitig ist die Übernahme der Kosten in Höhe von 3398,31 € für eine ambulant durchgeführte Mammareduktionsplastik.

Die 1956 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin beantragte erstmals im August 2003 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine operative Brustverkleinerung. Nach ablehnender Bescheidung durch die Beklagte (Bescheid vom 31.10.2003, Widerspruchsbescheid vom 29.03.2004) wurden in dem anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) N. (- S 16 (11) KR 107/04 -) ein Gutachten von Dr. N., Leitende Ärztin des Orthopädischen Forschungsinstituts N. sowie auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Gutachten von Dr. T., Chefarzt der Orthopädischen Klinik des St. G. Hospitals in N. eingeholt, die beide im Wesentlichen übereinstimmend ausführten, die Brüste zeigten sich individuell ausgeprägt im Sinne einer Makromastie bei einer konfektionell angemessenen BH-Größe (80 D). Die von der Klägerin geklagten Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule seien nicht auf die Brustgröße zurückzuführen sondern seien anlagebedingt. Durch Gerichtsbescheid vom 02.02.2006 wies das SG die Klage ab. Die Berufung nahm die Klägerin am 30.06.2006 zurück (LSG NRW - L 16 KR 53/06 -). Den Anfang 2007 erneut gestellten Antrag auf Kostenübernahme einer Brustverkleinerungsoperation wies die Beklagte mit Bescheid vom 25.04.2007 zurück.

Im Dezember 2007 beantragte die Klägerin wiederum die Übernahme der Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Mammareduktionsplastik. Dem Antrag beigefügt war ein von der Klägerin eingeholtes Gutachten von Dr. O., Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie in N. vom 29.11.2007, in dem dargelegt wurde, die Brüste zeigten sich mit einer volumetrisch bestimmten Größe von 1600 ml bzw. 1500 ml individuell ausgeprägt im Sinne einer Makromastie. Um ein Fortschreiten der orthopädischen Beschwerden zu vermeiden, sei eine Reduktionsplastik aus orthopädischer Sicht dringend indiziert. Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MdK) Westfalen-Lippe ein, der unter dem 08.02.2008 aufgrund einer Untersuchung der Klägerin darlegte, bei der Klägerin bestehe eine mäßiggradige Mammahypertrophie beiderseits. Das Brustgewicht , ermittelt nach der Körperdifferenzmethode, betrage rechts 1100 Gramm und links ca. 1000 Gramm, derzeit werde ein BH der Größe 80 E getragen. Eine grobe Überwertigkeit der Brustorgane im Vergleich zum übrigen Körperstatus sei nicht zu erkennen, eine Krankheit im Sinne der Krankenversicherung liege nicht vor. Soweit bei der Klägerin chronische Beschwerden und Beeinträchtigungen aufgrund degenerativer Veränderungen im Bereich des Bewegungsapparates mit Ausbildung einer Fehlstatik des Achsenskeletts bestünden, seien diese nicht auf die Brustgröße zurück zu führen, die Ursache der Beschwerdeentwicklung sei vielmehr im Bewegungsapparat selbst zu suchen. Bei hier vorliegender chronischer Erkrankungssituation seien die konservativen Behandlungsmöglichkeiten fortzuführen.

Mit Bescheid vom 12.02.2008 wies die Beklagte den Antrag auf Übernahme der Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung zur Mammareduktionsplastik zurück. Den hiergegen eingelegten Widerspruch, mit dem die Klägerin geltend machte, ihre massiven Beschwerden würden verharmlost, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 07.05.2008 als unbegründet zurück.

Am 19.05.2008 hat die Klägerin Klage vor dem SG Münster hoben und ihr Begehren weiter verfolgt. Sie hat vorgetragen, trotz umfassender sportlicher Aktivitäten in Eigeninitiative leide sie unter Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule. Diese seien auf die Größe bzw. das Gewicht der Brüste zurück zu führen. Wegen der zunehmenden Beschwerden habe sie am 18.09.2009 ambulant eine Brustverkleinerungsoperation durchführen lassen; hierfür seien ihr Kosten in Höhe von insgesamt 3398,31 € entstanden. Nach der Operation sei es zu einer Besserung der Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule gekommen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.02.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 07.05.2008 zu verurteilen, ihr 3398,31 € für die Mammareduktionsplastik zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide verwiesen.

Das SG hat Befundberichte der behandelnden Ärzte Dr. U., Ärztin für innere Medizin in P., Dr. Q., Arzt für Orthopädie in H., Dr. O.-A. Ärztin für Psychiatrie in U. sowie ein Gutachten auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 SGG von Dr. O., Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie in N. und von Amts wegen ein Gutachten von Dr. H., Ärztin für Orthopädie in E., eingeholt.

Dr. O. hat in seinem Gutachten vom 05.04.2009 dargelegt, die Klägerin leide seit Jahren unter einer chronischen Überlastung der oberen Extremität/Wirbelsäule, wobei diese sowohl durch das Anforderungsprofil der beruflichen Tätigkeit als auch eine vermehrte Rundrückenbildung (sternosymphysiale Fehlhaltung) bedingt sei. Hinzu gekommen sei in den letzten Jahren eine Fibromyalgie, die das Beschwerdebild noch verstärke. Erschwerend und auch verstärkend wirke sich auf das Beschwerdebild die Gynäkomastie beidseits aus. Es müsse konstatiert werden, dass die Beschwerden der Klägerin schon hauptsächlich auf die orthopädischen Leiden zurückzuführen seien. Trotz allem führe die Gynäkomastie zu einer deutlichen Verschlechterung, so dass sich eine Mammareduktionsplastik positiv auf die Beschwerdesymptomatik auswirken werde. Die Klägerin sei sicherlich nicht mit einer im Wesentlichen gesunden Person mit einer Hypertrophie der Mammae gleichzusetzen. Die orthopädischen Leiden erforderten in seinen Augen Maßnahmen, die bei ansonsten körpergesunden Patienten nicht unbedingt erforderlich seien. Die Mammareduktionsplastik sei sicherlich nicht die einzig durchzuführende Maßnahme, um das Beschwerdebild der Klägerin zu verbessern. Hier seien fachorthopädische Behandlungsmaßnahmen, gymnastische Übungen und eine gezielte Schmerztherapie erforderlich. Um jedoch diese Maßnahmen in einem erträglichen Rahmen zu halten und die Belastung des Körpers durch eine erforderliche Medikation möglichst gering zu halten, sei die Operation dringend anzuraten.

Dr. H. hat in ihrem Gutachten vom 01.07.2009 ausgeführt, den Brüsten der Klägerin komme kein Krankheitswert zu und sie seien nicht als entstellend zu bezeichnen. Die Klägerin trage zum Zeitpunkt der Untersuchung einen Konfektions-BH (80 E), bei einer gemessenen Trägerbreite von 3,5 cm ließen sich keine Einschnürfurchen feststellen und es fänden sich keine irritativen oder ekzematösen Hautveränderungen in der Auflagefläche der Brüste auf der Unterhaut. Bei der Klägerin bestehe eine Fibromyalgie; hierbei handle es sich um eine Erkrankung des psycho-somatischen Formenkreises im Sinne der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Von Seiten des orthopädischen Fachgebietes fänden sich für die von der Klägerin angegebene Beschwerdesymptomatik eine leichte Fehlstatik der Halswirbelsäule mit Aufbraucherscheinungen des Segmentes C 6 / C 7 unter Beteiligung der Bandscheibe, ein leichtes Schulterengpasssyndrom rechts aufgrund von Aufbraucherscheinungen des Schultereckgelenks als Ursache für die Schulter-/ Armbeschwerden und überlagernd und verstärkend eine somatoforme Schmerzstörung. Form und Größe der Brust der Klägerin seien nicht ursächlich für die Beschwerdesymptomatik. Bei der Klägerin müsse ein multimodales Handlungskonzept erstellt werden, welches zum einen die strukturellen Veränderungen der Halswirbelsäule beeinflusse und zum anderen insbesondere die somatoforme Schmerzstörung, die durchaus als mit unterhaltend anzusehen sei.

Durch Urteil vom 13.01.2010 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Mammareduktionsplastik. Ein regelwidriger Zustand im Bereich der Brüste der Klägerin habe bis zu der durchgeführten Mammareduktion nicht vorgelegen. Die beantragte Brustverkleinerung sei auch nicht geeignet gewesen, die gesundheitlichen Beschwerden der Klägerin im Bereich des Bewegungsapparates zu beheben, zu lindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten.

Gegen das ihr am 21.01.2010 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 19.02.2010 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die bislang eingeholten Gutachten seien unzureichend. Es sei übersehen worden, dass bei einem Brustgewicht, wie es bei ihr vorgelegen habe und gleichzeitig bestehender Normgewichtigkeit in der überwiegenden Zahl der Fälle mit einem Abreißen der Cooperschen Ligamente zu rechnen sei und dies zu Schulter- und Rückenbeschwerden führe. Dies habe Dr. A. sowohl in der von ihr vorgelegten Stellungnahme vom 04.02.2010 als auch seinem im Berufungsverfahren eingeholten Gutachten bestätigt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 13.01.2010 zu ändern und nach dem Klageantrag zu erkennen,
hilfsweise den Operateur Dr. He. dazu zu hören, ob bei der Klägerin eine Überdehnung der Cooperschen Ligamente vorlag.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Senat hat Befundberichte von Dr. He., Chefarzt der Gynäkologischen -und geburtshilflichen Abteilung des Herz-Jesu-Krankenhauses I., auf deren Inhalt verwiesen wird (Berichte vom 03.09.2010 und 23.09.2010) sowie ein Gutachten auf Antrag der Klägerin gemäß § 109 SGG von Dr. A., Leitender Arzt des Schwerpunktes operative Senologie der Klinik für Gynäkologie, Gynäkologische Endokrinologie und Onkologie des Universitätsklinikums H. und N. eingeholt. Dr. A. hat in seinem Gutachten vom 16.02.2011 im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin habe unter einer ausgeprägten Mammahypertrophie, Schmerzen im Schulter- und Nackenbereich sowie Beschwerden in der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule gelitten. Es bestehe ein Ursachenzusammenhang zwischen übergroßen Brüsten und einer Wirbelsäulenschmerz-symptomatik. Unter biomechanischen Gesichtspunkten sei zu berücksichtigen, dass die weibliche Brustdrüse am weitesten von der Wirbelsäule entfernt sei, so dass durch die Brust ein Drehmoment entstehe, das durch die Rückenmuskulatur mit einem erhöhten Faktor ausgeglichen werden müsse. Die Schulterbelastung bei Mammahypertrophie entstehe über einen anderen Patho-Mechanismus. Die feinen Bindegewebszüge, die die Brustdrüse am Brustkorb hielten, die sogenannten Cooperschen Ligamente, seien für ein normales Brustgewicht ausreichend stabil. Bei Mammahypertrophie überdehnten sie häufig und böten damit keine Verankerung der Brustdrüse am Brustkorb. Die gestörte Haltefunktion am Brustkorb führe dazu, dass die gesamte Brustdrüse nur noch vom umgebenden Hautmantel getragen werde. Der Hautzug durch die übergroße Brust setze sich kopfwärts fort und führe damit zu einer Belastung der Schulter und letztlich zu Beschwerden der gesamten Wirbelsäule. Die von der Klägerin geklagten Beschwerden seien eindeutig der übergroßen Brust zuzuordnen. Konservative Behandlungsmaßnahmen hinsichtlich der Wirbelsäulenbeschwerden seien bei der Klägerin erschöpft gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten, der beigezogenen Akte des Verfahrens S 16 (11) KR 107/04 (SG Münster)/L16 KR 54/06 (LSG NRW) sowie der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten der am 18.09.2009 durchgeführten Mammareduktionsplastik.

Soweit die Klägerin im Klageverfahren statt der ursprünglich begehrten Kostenübernahme für eine stationäre Krankenhausbehandlung zur Brustverkleinerung in der mündlichen Verhandlung die Kostenerstattung der zwischenzeitlich ambulant durchgeführten Mammareduktionsplastik beantragt hat, handelt es sich nicht um eine - unzulässige - Klageänderung, sondern um eine zulässige Änderung des Antrags gemäß §§ 153 Abs. 1, 99 Abs.1, 99 Abs. 2 Nr. 2 SGG. Problematisch ist zwar, dass die Klägerin im Verwaltungsverfahren zunächst die Kostenübernahme einer stationären Krankenhausbehandlung zur Durchführung einer Mammareduktionsplastik beantragt und die Beklagte ausdrücklich auch nur insoweit ablehnende Bescheide erteilt hat. Andererseits ist die Ablehnung seitens der Beklagten damit begründet worden, dass hinsichtlich der Brüste keine Erkrankung feststellbar sei und es für den Eingriff in ein funktionell intaktes Organ an der erforderlichen besonderen Rechtfertigung fehle, so dass letztlich konkludent die Erforderlichkeit jeglicher Mammareduktionsoperation abgelehnt wurde und die Klage somit nicht wegen eines fehlenden Ablehnungsbescheides unzulässig ist.

Als Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch kommt nur § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht, dessen Voraussetzungen jedoch nicht erfüllt sind.

§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Durch die Kostenerstattung soll jedoch lediglich in Fällen eines Systemversagens eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der GKV garantierten Versicherungsschutz geschlossen werden. Deshalb enthält sowohl § 13 Abs. 3 Satz 1 Erster Fall SGB X als auch § 13 Abs. 3 Satz 1 Zweiter Fall SGB V das Merkmal der Rechtswidrigkeit der Leistungsverweigerung (vgl. BSG SozR 4 -2500 § 13 Nrn. 8 und 15). Daher hat die Krankenkasse nicht einzustehen, wenn der Versicherte sich eine Leistung beschafft hat, die unter jedem Gesichtspunkt vom Leistungskatalog der GKV ausgeschlossen ist. Infolge dessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind (vgl. BSG SozR 4 -2500 § 13 Nr. 8; BSG SozR 4 -2500 § 37 Nr. 1).

Es hat sich offensichtlich nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 Satz 1 Erster Fall SGB V gehandelt. Jedoch sind auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Zweiter Fall SGB V nicht erfüllt, denn ein Anspruch auf Gewährung einer Mammareduktionsplastik als Sachleistung der GKV hat nicht bestanden.

Rechtsgrundlage für die Sachleistung ist § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Leistungspflicht der GKV setzt das Vorliegen einer Krankheit voraus. Damit wird ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand beschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSG SozR 4 -2500 § 27 Nr. 3). Dabei kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) hat diese Grundvoraussetzungen für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (vgl. BSG SozR 4 -2500 § 13 Nr. 4; BSG SozR 4 -2500 § 27 Nr. 3; BSG Urteil vom 28.02.2008 -B 1 KR 19/07 R). Auch mittelbar wirkende Therapien werden grundsätzlich vom Leistungsanspruch erfasst, sofern sie ausreichend, wirksam und zweckmäßig sind und den allgemein anerkannten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechen. Wird allerdings im Rahmen einer mittelbar ansetzenden Operation in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung. Dabei ist insbesondere von Bedeutung, ob es sich bei der beabsichtigten Maßnahme um die ultima ratio handelt (vgl. BSG SozR 4 -2500 § 137 c Nr. 1).

Nach Maßgabe dieser Voraussetzungen lag bei der Klägerin keine Erkrankung, die eine Mammareduktionsplastik erforderlich gemacht hätte, vor.

Bei der Klägerin lag, was allein den Zustand der Brust anbelangte, keine Krankheit vor, die der ärztlichen Behandlung bedurfte. Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion stellte die Brustgröße und -form der Klägerin keine körperliche Anomalie dar, die als Krankheit in dem oben genannten Sinne zu bewerten war. Den vorliegenden Befunden der behandelnden Ärzte und den Ausführungen sämtlicher Sachverständigen lässt sich nicht entnehmen, dass die Form oder die Größe der Brüste Funktionseinschränkungen mit Krankheitswert bedingten. Die Mammae wurden vielmehr als gesundes Organ beschrieben.

Soweit Dr. A. in seinem Gutachten darauf hinweist, die feinen Bindegewebszüge, die die Brustdrüse am Brustkörper hielten, die sogenannten Cooperschen Ligamente, seien nur für ein normales Brustgewicht ausreichend stabil und überdehnten bei Mammahypertrophie häufig und böten dann keine Verankerung der Brustdrüse am Brustkorb mehr, ist nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens nicht erwiesen, dass ein solcher Zustand bei der Klägerin gegeben war. Dr. A. hat insoweit lediglich auf allgemein zu erwartende Verhältnisse hingewiesen, ohne jedoch auf den konkreten Gesundheitszustand der Klägerin abzustellen. Dr. He., der die Klägerin operativ behandelt hat, hat zwar in seinem Befundbericht vom 03.09.2010 angegeben, unter der operativen Maßnahme habe sich am Gewebe eine chronische Belastung insbesondere der Cooperschen Ligamente nachweisen lassen. Die speziellen Fragen zum Zustand der Cooperschen Ligamente sind jedoch in diesem Befundbericht unbeantwortet geblieben. Auf ausdrückliche Nachfrage des Senats hat er in seinem nachfolgenden Befundbericht vom 23.09.2010 eingeräumt, dass sich ein Abreißen der Cooperschen Ligamente nicht habe nachweisen lassen. Sowohl auf den prä- wie auf den postoperativen Fotos seien eindeutige Bindegewebsrisse im Sinne eines Abreißens der Cooperschen Ligamente nicht nachweisbar gewesen. Sowohl auf den prä- wie auf den postoperativen Fotos seien diese sogenannten Striae als weiße bindegewebige Risse unter der intakten Haut insbesondere in den oberen inneren und oberen äußeren Quadranten beider Brüste bei der Klägerin nicht deutlich nachweisbar gewesen. Dies spreche für einen noch intakten Bindegewebsmantel trotz der pathologischen Belastung durch die großen Brüste. Die durchgeführte Reduktionsplastik habe sicherlich dazu beigetragen, eine weitere unnatürliche Belastung dieses Bindegewebsmantels beider Brüste zu vermeiden bzw. zu reduzieren, so dass die operative Maßnahme als vorbeugende Maßnahme gegen eine Striaebildung anzusehen sei. Dies verdeutlicht, dass in dem entscheidungserheblichen Zeitpunkt der Durchführung der Operation keine Schädigung der Cooperschen Ligamente vorlag, der Bindegewebsmantel vielmehr intakt war und somit eine Funktionsbeein-trächtigung im Bereich der Brüste nicht feststellbar war. Ebensowenig ist davon auszugehen, dass aufgrund der vergrößerten Brüste der Klägerin bereits von einer Entstellung auszugehen war, was von der Klägerin auch selbst nicht in Abrede gestellt wird (vgl. hierzu auch BSG Urteil vom 28.02.2008 a.a.O.).

Die von Dr. O.-A. geschilderte psychische Belastung der Klägerin vermochte einen operativen Eingriff ebenfalls nicht zu rechtfertigen, denn nach ständiger Rechtsprechung (BSG SozR 4 -2500 § 27 Nr. 14) ist derartigen Belastungen nicht mit operativen Eingriffen sondern mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu begegnen.

Eine Krankheit lag bei der Klägerin im Hinblick auf die bei ihr vorhandenen Beschwerden auf orthopädischem Fachgebiet vor, die sie auch stets in den Vordergrund ihrer Begründung gestellt hat. Sie litt vor allem unter Wirbelsäulenbeschwerden in allen Segmenten mit einer allenfalls endgradigen Bewegungseinschränkung im Bereich der Halswirbelsäule, beginnenden degenerativen Veränderungen und muskulären Verspannungen sowie Schulterbeschwerden. Dabei kann letztlich dahinstehen, ob und inwieweit es wissenschaftlich-statistisch belegte Erkenntnisse zum ursächlichen Zusammenhang zwischen orthopädischen Gesundheitsstörungen und der Brustgröße gibt (vgl. dazu LSG Baden-Württemberg Urteil vom 18.10.2002 -L 4 KR 4692/01 -Hessisches LSG Urteil vom 21.08.2008 -L 1 KR 7/07). Während Dr. L. (MDK) in seiner Stellungnahme vom 08.02.2008 davon ausgegangen ist, dass nach der zur Verfügung stehenden medizinisch-wissenschaftlichen Datenlage ein eindeutiger Zusammenhang bislang nicht nachgewiesen ist, hat Dr. A. in seinem Gutachten dargelegt, dass es eine Fülle medizinischer Berichterstattungen gebe, in der ein Zusammenhang bejaht werde. Abgesehen davon, dass hier die medizinischen Erkenntnisse zum Zeitpunkt der Beschaffung der Maßnahme maßgebend sind und in der fachärztlichen Literatur zu diesem Zeitpunkt die Auffassung vertreten wurde, es gebe keine evidenzbasierte Datenlage, die einen Zusammenhang zwischen Brustgröße und statischen Beschwerden im Wirbelsäulenbereich herstelle (Funk, Med. Sach. 2009, S. 68 ff.) spricht auch Dr. A. lediglich davon, dass es eine Vielzahl von Publikationen gebe, die den Zusammenhang bejahe. Dass es sich hierbei um eine evidenzbasierte Datenlage handelt, lässt sich seinem Gutachten jedoch nicht entnehmen.

Außerdem legt Dr. A. in seinem Gutachten im Wesentlichen lediglich die seiner Ansicht nach wesentlichen biomechanischen Gesichtspunkte zur Wirkung eines übergroßen Brustgewichts auf die Wirbelsäule dar, verdeutlicht aber nicht, aus welchen Gründen ein derartiger Geschehensablauf auch im Falle der Klägerin zu den konkret vorhandenen orthopädischen Beschwerden geführt haben soll. Allein aus dem Umstand, dass bei der Klägerin im Bereich der Halswirbelsäule beginnende Aufbraucherscheinungen im Segment C 6 / C 7 mit leichter Fehlstatik vorliegen, lässt sich jedenfalls nicht die abgesicherte Schlussfolgerung ziehen, dass diese Erkrankung zumindest hinreichend wahrscheinlich auf die vergrößerte Brustdrüse zurückzuführen war. Dies gilt insbesondere auch vor dem Hintergrund, dass es anlagebedingt auch ohne vergrößerte Brust bei anderen Personen zu vergleichbaren Schädigungen kommt. Soweit Dr. A. auf den Patho-Mechanismus der Schulterbelastung bei Mammahypertrophie mit nachfolgenden Wirbelsäulenbeschwerden hingewiesen hat, beruht dieser nach seinen Darlegungen darauf, dass es zu einem Abreißen der Cooperschen Ligamente gekommen ist; ein solcher Befund konnte bei der Klägerin vor der Operation jedoch gerade nicht festgestellt werden, wie oben dargelegt worden ist. Letztlich kann die Problematik eines ursächlichen Zusammenhanges zwischen Brustgröße und orthopädischen Gesundheitsstörungen jedoch dahinstehen.

Entscheidungserheblich ist nämlich letztlich, dass die beabsichtigte Operation nur mittelbar der Bekämpfung der auf orthopädischem Gebiet vorliegenden Erkrankung dienen sollte. Wie bereits dargestellt können zwar auch solche Maßnahmen notwendig im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V sein, wenn sie gezielt der Krankheitsbekämpfung dienen. Da es sich jedoch um einen Eingriff an einem funktionell intakten Organ handelt, bedarf es hierfür einer besonderen Rechtfertigung im Sinne einer ultima ratio. Art und Schwere der Erkrankung, das Risiko und der eventuelle Nutzen der Therapie sind gegeneinander abzuwägen (vgl. BSG SozR 4 -2500 § 137 c Nr. 1). Zu fordern ist auf jeden Fall eine schwerwiegende Erkrankung der Wirbelsäule und die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen (vgl. LSG NRW Urteil vom 10.05.2007 -L 5 KR 118/04, LSG Schleswig-Holstein Urteil vom 25.03.2010 - L 5 KR 118/08 -).

Eine schwerwiegende orthopädische Erkrankung lag bei der Klägerin nach den Feststellungen aller Mediziner nicht vor. Sie litt allenfalls unter endgradigen Bewegungseinschränkungen im Bereich der Halswirbelsäule mit Muskelverspannungen, einer leichten Fehlstatik der Brustwirbelsäule und Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule. Die degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule waren nicht schwer und im Wesentlichen altersentsprechend. Während sich bei der Untersuchung durch Dr. O. im Bereich der Halswirbelsäule leichte Bewegungseinschränkungen mit druckdulentem M. Trapezius und M. Levator scapulae beidseits fanden, zeigte sich bei der nachfolgenden Untersuchung durch die Sachverständige Dr. H. eine altersentsprechende freie Beweglichkeit der Halswirbelsäule mit leichter Verspannung der paravertebralen Halswirbelsäulenmuskulatur. Die Brustwirbelsäule zeigte sich bei den Untersuchungen altersentsprechend frei entfaltbar und röntgenologisch bestand eine leichte Fehlstatik im Sinne der Seitausbiegung. Im Bereich des rechten Schultergelenkes fand sich ein beginnendes Schulterengpasssyndrom mit beginnenden Aufbraucherscheinungen des Schultereckgelenks rechts. Sowohl Dr. O. als auch Dr. H. haben darauf hingewiesen, dass sich hier überlagernd und verstärkend eine somatoforme Schmerzstörung fand, die Dr. A. in seinem Gutachten in keiner Weise berücksichtigt und gewürdigt hat. Letztlich sind jedenfalls bezüglich der Wirbelsäule keine schwerwiegenden Aufbraucherscheinungen zum Zeitpunkt der streitigen Mammareduktionsplastik diagnostiziert worden. Ferner konnte auch nicht davon ausgegangen werden, dass konservative Behandlungsmaßnahmen ausgeschöpft waren. Zwar hat der Sachverständige Dr. A. die Ansicht vertreten, konservative Maßnahmen seien ausgeschöpft gewesen. Die Klägerin habe in Eigeninitiative ein Fitnessstudio sowie die Sporthochschule besucht und ein Eigentraining zum Erwerb des deutschen Sportabzeichens durchgeführt. Dies erfüllt jedoch nicht die Voraussetzungen eines multimodalen orthopädischen Behandlungskonzepts, das entsprechend dem Gutachten von Dr. H. als vordringlich anzusehen ist. Ein solches Konzept umfasst nämlich nicht lediglich Maßnahmen in Eigenregie, sondern eine intensive fachspezifische orthopädische Behandlung einschließlich der Nutzung der Heil- und Hilfsmitteltherapie; auch Dr. O. hat auf die Notwendigkeit orthopädischer und physiotherapeutischer Behandlungsmaßnahmen hingewiesen. Solche Behandlungen im Rahmen eines orthopädisch geleiteten Behandlungskonzepts hat die Klägerin jedoch nicht hinreichend in Anspruch genommen.

Es bestand auch kein Anlass zu weiteren Ermittlungen; insbesondere war der Senat nicht verpflichtet, Dr. He. dazu zu hören, ob bei der Klägerin eine Überdehnung der Cooperschen Ligamente vorlag. Denn diese Frage hat Dr. He. wie dargelegt, bereits umfassend beantwortet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass zur Revisionszulassung besteht nicht, da die Voraussetzungen gemäß § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.